介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:46 公表

サンビレッジ三鷹

記入日：2025年09月11日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒181-0013　東京都三鷹市下連雀三丁目１８番１３号　
連絡先
Tel：0422-42-8800／Fax：0422-45-5611

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

やしま
ヤシマ株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6012401013128
法人等の主たる
事務所の所在地

〒181-0013

東京都三鷹市下連雀３丁目１８番１３－１０１号
法人等の連絡先 電話番号 0422-42-8800
ＦＡＸ番号 0422-45-5611
ホームページ あり
http://www.sunvillage.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 進藤　泰
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1991/05/27
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 サンビレッジ国立 国立市泉3-23-20
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 サンビレッジ国立 国立市泉3-23-20
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) さんびれっじみたか
サンビレッジ三鷹
事業所の所在地 〒181-0013 市区町村コード 三鷹市
（都道府県から番地まで） 東京都三鷹市下連雀三丁目１８番１３号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0422-42-8800
FAX番号 0422-45-5611
ホームページ あり
http://www.sunvillage.co.jp
介護保険事業所番号 1373600459
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 長岡　秀幸
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1992/09/15
指定の年月日 介護サービス 2001/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/04/01
介護予防サービス 2018/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1992/09/15
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ中央線三鷹駅南口下車　徒歩6分（600ｍ）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.1人
介護職員 9人 0人 7人 0人 16人 13.3人
機能訓練指導員 0人 0人 8人 0人 8人 0.3人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 35時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 3人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 6人 0人
作業療法士 0人 0人 2人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.1人
介護職員 9人 0人 7人 0人 16人 13.3人
機能訓練指導員 0人 0人 8人 0人 8人 0.3人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 35時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 4人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 2人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 6人 0人
作業療法士 0人 0人 2人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 3人 1人 7人 1人 0人
前年度の退職者数 1人 5人 3人 9人 2人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 2人 3人 5人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 5人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） "外部研修
令和7年7月　介護支援専門員　更新研修1名
内部研修
令和6年9月　新人研修1名
令和7年3月　新人研修3名"
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
サンビレッジ三鷹の介護ヘルパー等職員は、サービス計画に基づき要介護者等の心身の特性を踏まえてその有する能力に応じ自立した日常生活全般にわたる援助を行うとともに、機能訓練及び療養上の援助を行います。また市区町村、地域の保健・医療福祉サービスとの連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
サンビレッジ三鷹の介護ヘルパー等職員は、介護予防を目的として特定施設サービス計画に基づき要支援者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活全般にわたる支援を行うとともに機能訓練及び予防介護の援助を行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 新川すみれクリニック／むさしの丘ファミリークリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団永寿会　三鷹中央病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 グレースデンタルクリニック多摩分院 グレースデンタルクリニック多摩分院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
原則、現在入居されている居室にて介護を行います。介護を要する状態になったことによる居室の住み替えはございません。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居生活中に身体状況の変化、他の入居者との共同生活に支障がある場合、常時看護師の管理が必要な状態等には、静養室にて介護を行う場合があります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 費用は変わらない。状態が安定すれば元の居室に戻ります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者又は身元引受人の希望による居室変更の場合
入居者は客視的条件の許す範囲で事業者が同意する場合は、施設内で居室を変更する事ができます。その場合、入居者は事業者が定める居室変更にかかる費用を負担するものとします。契約変更手続きが必要です。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について、入居者及び身元引受人に説明を行います。元の居室の権利はなくなります。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） ２人部屋から個室の場合、基本管理料、居室光熱水費の変更
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 病状において現在入院加療の必要な方、感染病疾患と診断された方、また粗暴行為のある方は原則として入居できない。
契約の解除の内容 次のいずれかに該当する場合に本契約は終了する。
入居者が死亡した場合
(1)事業者は以下の場合、３ヶ月の予告期間をおいて契約を解除する場合があります。
１．入居申込者の虚偽の事項を記載する等、不正手段による入居をしたとき
２．管理費等（月額利用料）の支払いをしばしば遅滞するとき
３．建物等を故意又は重大な過失により、破損・減失したとき
４．承認を得ることなく第三者を同居等させたとき
５．共同生活の秩序を乱し、他の入居者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすとき
６．その他、入居契約書の規定に違反したとき
(2)　(1)の５の規定に基づく解除は以下の手続きを行う。
１．一定の観察期間をおくこと
２．医師の意見を聴くこと
３．契約解除の通告について３ヶ月の予告期間をおくこと
４．前号の通告に先立ち、入居者本人の意志を確認するとともに入居契約で定める身元引受人等の意志を聴くこと
体験入居の内容 （最長６泊７日）　１泊２日３食付　8,640円/泊
入居定員 60人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 11人 10人 2人 4人 2人 29人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 1人 3人
８５歳以上 2人 4人 0人 6人
入居者の平均年齢 90.6歳
入居者の男女別人数 男性 15人 女性 24人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 65％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 1人 0人 0人 1人
医療機関 0人 2人 1人 0人 0人 3人
死亡者 0人 1人 0人 1人 2人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 0人 0人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 7人 15人 7人 3人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 24 20.92㎡
一般居室相部屋 あり 6 2 20.92㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 1 1 8.68㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 30か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 30か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 緊急通報設備あり、特別室には浴室がついています
食堂の設備状況 ２階（48.2平方メートル）テーブル、椅子、冷蔵庫、温蔵庫、電子レンジ、テレビ、電気ポット、吸引器が配置されています。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 洗濯室、リネン室、相談室、機能訓練室、喫茶コーナー、健康管理室、エレベーター、スプリンクラー、駐車場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室だけでなく全ての共用施設において高齢者の生活に配慮し、建物全体がバリアフリーになっています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知機、スプリンクラー、消火栓の設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 824.51㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2011/06/22 終
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,647.06㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 サンビレッジ三鷹　苦情相談窓口・苦情相談受付担当　生活相談員・苦情解決責任者　施設長
電話番号 0422-42-8800
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 日曜・祭日・定休日
留意事項 特になし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 居室が30室。この小さなユニットから生まれる暖かさで、家庭的な雰囲気を常に大切にしています。入居者お一人お一人にきちんと目が届くのが、小規模施設のよさ。顔色、体調、会話しぐさに至るまで、毎日全ての入居者とふれあいの時間がもてる、心の通じ合う小規模施設です。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
6,240,000円 22,860,000円 12,480,000円 24室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
16,224,000円 29,718,000円 16,224,000円 24室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数 60ヶ月
留意事項
解約時返還金の算定方法 返還金＝前払金÷（前払金÷60ヶ月÷30日×既入居日数）
　※端数1円未満は切り上げて返還されます。前払金償却期間を超える場合、返還金はない。
　　前払金の追加請求は行わない。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 46,900円
留意事項 【共益費】34,450円～70,350円
共用施設の施設維持管理費・共用部修繕費・電気代・ガス代・灯油・水道・下水・環境衛生費・ゴミ処理代等
食費 あり （その費用の額） 72,780円
留意事項 １日３食30日喫食の場合
※２人入居の場合は個々に徴収
前日の午後４時までに欠食の申し出があった場合、食費（朝食270円、昼食583円、夕食583円）を返金いたします。
毎月末日に精算し、翌月返還
光熱水費 あり （その費用の額） 5,500円
留意事項 ※２人入居の場合は0.5を乗じた金額
施設の共用部分の光熱水費
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 要介護者等（特定施設入居者生活介護サービス利用契約を締結した要介護者及び要支援者）に対する個別的な選択による介護サービス費用（詳細は別紙に記載）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
98,500円 235,500円 157,000円 24室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 自立の方は生活支援費として１ヶ月48,600円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 医療費、日用品、理美容代、嗜好品等の個人的に使われる費用、おむつ等の介護用品代、福祉用具等の購入、個別レクリエーション参加費、外注クリーニング代については個人負担とさせて頂きます。又、標準サービス（介護保険内）を超えるサービス及び有料サービスは別途実費負担とさせて頂きます。詳細は別紙に記載

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり ・「おむつ代」は物品代を実費にて料金徴収いたします。
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 なし あり あり ・「機能訓練」は一部医療費等の実費負担がある場合があります。
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり ・「提携協力医療機関以外の通院介助」は車両代、付き添いの費用として実費にて料金徴収いたします。
生活サービス
居室清掃 なし あり なし
リネン交換 なし あり あり ・「週１回以外のリネン交換」は使用状況に応じて料金徴収いたします。
日常の洗濯 なし あり なし
居室配膳・下膳 なし あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり ・「理美容サービス」は実費をご負担頂きます。
買い物代行（通常の利用区域） なし あり あり ・「通常の利用区域への買物代行」は週1回サービス以外の希望の場合918円/30分/人の実費料金を徴収いたします。同行も可能です。
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり ・「通常の利用区域以外への買物代行」をご希望の場合918円/30分/人の実費料金を徴収いたします。同行も可能です。
役所手続き代行 なし あり あり
金銭・貯金管理 なし あり あり
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり ・「提携協力医療機関以外の入退院時の同行サービス」は個人希望の場合、30分又は5ｋｍの長い方の単位で１単位918円～の実費を料金徴収いたします。高速代実費
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり あり ・提携協力医療機関の場合は無料、提携協力医療機関以外は、30分又は5ｋｍの長い方の単位で１単位918円～の実費を料金徴収いたします。高速代実費
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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