介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:46 公表

ライフコミューンつつじヶ丘

記入日：2025年09月10日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒181-0005　東京都三鷹市中原1-6-25　
連絡先
Tel：03-6279-6191／Fax：03-5314-5792

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

きのしたのかいご
株式会社木下の介護
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5011101054870
法人等の主たる
事務所の所在地

〒160-0023

東京都新宿区西新宿６丁目５番１号新宿アイランドタワー２９階
法人等の連絡先 電話番号 03-5908-1310
ＦＡＸ番号 03-5908-2382
ホームページ あり
http://www.kinoshita-kaigo.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 佐久間　大介
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1995/10/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 2 プレール・ロヴェ豊洲ケアセンター 東京都江東区豊洲1-2-8
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 木下の介護　小平 東京都小平市美園町2-10-19
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 43 リアンレーヴ高田馬場 新宿区下落合1-6-9
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 7 木下の介護
グループホーム千歳烏山		 世田谷区北烏山3-16-10
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 プレール・ロヴェ豊洲
ケアプランセンター		 東京都江東区豊洲1-2-8
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 40 リアンレーヴ高田馬場 新宿区下落合1-6-9
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 7 木下の介護　グループホーム
千歳烏山		 東京都世田谷区北烏山3-16-10
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) らいふこみゅーんつつじがおか
ライフコミューンつつじヶ丘
事業所の所在地 〒181-0005 市区町村コード 三鷹市
（都道府県から番地まで） 東京都三鷹市中原1-6-25
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-6279-6191
FAX番号 03-5314-5792
ホームページ あり
http://www.kinoshita-kaigo.co.jp/facilities/state/tokyo/tsutsujigaoka.html
介護保険事業所番号 1373600780
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 斉藤　朋
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2003/09/01
指定の年月日 介護サービス 2003/09/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2003/09/01
介護予防サービス 2006/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2003/09/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
京王線「つつじヶ丘」駅または「仙川」駅より徒歩10分（800m）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 6人 2人 10人 6.4人
介護職員 21人 0人 21人 0人 42人 33.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 8人 0人 8人 3.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 10人 0人
実務者研修 2人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 13人 0人 10人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 5人
平均時の人数 8人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 6人 2人 10人 6.4人
介護職員 21人 0人 21人 0人 42人 33.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 0人 0人 8人 0人 8人 3.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 10人 0人
実務者研修 2人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 13人 0人 10人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 2人 8人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 3人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 8人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 6人 8人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 2人 3人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 2人 1人 4人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 3人 3人 6人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 2ヶ月に1度、全職種に対しテストを実施している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
当施設は、介護ビジネスが社会的責任を有する事業である事を自覚し入居者のニーズに沿ったサービスを提供し、「安心、安全、こころの介護」に努めるとともに、高齢者とそのご家族のクオリティオブライフ（QOL）をサポートする事を経営理念として高齢者がいつまでも生き生きと暮らせる生活環境作りを目指しています。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
-
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） キノメディッククリニックつつじヶ丘
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） キノメディッククリニックつつじヶ丘
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） さくら中央クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） キノメディッククリニックつつじヶ丘
協力歯科医療機関 あり その名称 （1）医療法人社団郁栄会　ミタカピースデンタルクリニック　（2）医療法人社団慶実会　グレースデンタルクリニック川崎分院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室・共有施設
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室がないため該当なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 適切な介護サービスの提供のため、医師の意見を聴き、入居者・契約者及び連帯保証人等の同意を得て、一定の観察期間を設けます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権は当初の居室から新しい居室に変更となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 居室の仕様や構造が変更になる場合もあります。
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 他の施設へ住み替える場合の判断基準及び手続きは、当初以外の居室へ住み替える場合と同様となります。判断基準は建物の老朽化その他やむを得ない事由が発生した場合も含みます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権は当初の居室から新しい居室に変更となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 原則として65歳以上の自立・要支援・要介護の方
契約の解除の内容 第３６条
事業者は、契約者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合には、契約者に対し催告の上、３ヶ月間の予告期間を置いて、本契約の解除を通告することができるものとします。
（１）事業者に事前に通知することなく入居者が長期不在（連続１ヶ月以上にわたってその居室に居住しない）のとき
（２）不明確あるいは虚偽の理由により入居者が長期不在になり、契約者が本契約を継続する意思がないと事業者において判断したとき
（３）本契約の第２８条（使用上の注意）、第２９条（禁止または制限される行為）、第３３条（事業者に通知を必要とする事項）、　第３４条（原状回復の義務）の規定に違反したとき
（４）本契約の第４３条（連帯保証人）の規定に違反したとき
（５）本契約の第４４条（連帯保証人）の規定する事業者からの請求を受けた後、１ヶ月を経過しても新たな連帯保証人をたてることができないとき
（６）入居者の行動がほかの入居者の生命、身体又は財産等に危害を及ぼす恐れがあり、かつ、入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき。また、この場合、主治医等の意見を聴くとともに一定の観察期間を設けるものとする。
（７）その他、本契約の定めに違反したとき
２．事業者は、契約者が次の各号のいずれかに該当するときは、通知催告を要しないで本契約を即時解除することができます。
（１）本契約書、入居資格審査表等の重要な書類に虚偽の事項を記載し、その他不正手段により入居者を入居させようとし、又は入居したとき
（２）前払い金を所定の支払期限までに支払わなかったとき
（３）施設利用費、管理共益費、介護費用、食費、その他の費用等を３ヶ月滞納したとき
（４）前期の費用の支払いをしばしば遅延する等の理由により、事業者と契約者間の信頼が著しく損なわれたと事業者が判断したとき
（５）契約者又は入居者が故意又は重大な過失により目的施設の建物又は設備を汚損、破損又は滅失させたとき
（６）契約者又は入居者が、目的施設の他の入居者又は施設長（管理者）及びその他の職員に対して恋による暴力行為、傷害行為、誹謗中傷を行ったとき、又は共同生活の秩序を乱す行為があったとき
３．事業者から契約者に対する契約解除の通知は、内容証明郵便により契約者又は連帯保証人のいずれかに対して行うことで足りるものとし、契約者及び連帯保証人は、連帯保証人に代理受領権があることを承認します。この通知の送達が不能の場合には、通知を発した日から１４日を経過した時に本契約は解除されたものとみなします。
４．本条第１項から第３項までの契約解除があった場合は、契約者及び連帯保証人は、入居者を居室から退室させ、第３４条（原状回復の義務）に基づいて居室を現状回復させて事業者に対して明け渡すものとします。
５．事業者は、契約者に対する契約解除の通知に先立ち、原則として入居者の意思確認を行い、また、契約者に弁明の機会を設けます。
６．事業者は、契約者に対し、本条第１項による契約の解除通告に伴う予告期間中に、原則として入居者の転居先について確認し、契約者又は連帯保証人から要請がある場合には、居住地の自治体等の関係機関に照会する等により、入居者の受け入れ施設の確保に協力するものとします。
第３７条
契約者が本契約を解除しようとする場合、契約者は目的施設に事業者に対して、事業者所定の契約解除届を「契約解除日」の７日以上前に提出することにより解除することができます。但し、第４１条（契約者による入居日から３ヶ月以内の契約解除）に基づく解除の場合は当該７日間の予告期間は要しないものとしますが、契約者は、目的施設の事業者に対して、事業者所定の契約解除届を提出することが必要です。
２．契約者は、前項の契約解除日までに、入居者を居室から退室させ、第３４条（原状回復の義務）に基づいて居室を原状回復させて事業者に対して明け渡すものとします。
３．事業者に対する契約解除届の提出なくして、入居者がその居室から退室したときは、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日経過後に、本契約は解除ｓれたものとします。
体験入居の内容 利用の上限：13泊　14日まで
利用料金：１泊　14,100円（宿泊費・介護サービス料込み）夕・朝食付
　　　　食費：夕・朝食付　２泊以上利用の場合、昼食は無料となります。
入居定員 104人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 1人 1人 2人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 0人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 1人 4人 0人 7人 7人 19人
８５歳以上 7人 12人 7人 22人 13人 61人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 0人 2人
８５歳以上 0人 1人 3人 4人
入居者の平均年齢 87.5歳
入居者の男女別人数 男性 29人 女性 61人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 86.5％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人 1人 3人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 3人 0人 3人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 2人 7人 1人 13人 19人 42人
その他 1人 0人 0人 0人 1人 2人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 24人 15人 36人 13人 1人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 99 12.42㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 26か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 18か所
個室の便所の設置数 1か所 （個室における便所の設置割合） 1％
（うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 テーブル、椅子、洗面台、テレビが設置されています。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ラウンジ兼機能訓練コーナー　　健康管理室
バリアフリーの対応状況
（その内容） バリアフリー法、建築物バリアフリー条例（東京都）に基づき全館バリアフリー対応になっています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器、火災通報設備、防火扉、屋内消火栓
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 5,399.87㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,198.97㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2003/09/07 終 2023/09/06
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 株式会社木下の介護
電話番号 03-5908-1310
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 コールセンターにより受け付けし、折り返しご連絡します。
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） １．業界屈指の研修プログラムを経て高い介護知識と経験を持ったヘルパーが以下の対応に努めます。
（１）ご入居者個々の好みや体調を把握
（２）自立支援を目指した介護の実践
（３）ご家族とご入居者のパイプ役　等
２、入居者の心身状況に異変その他緊急事態が生じたときは、医師又は協力医療機関に連絡の上、応急処置、協力医療機関への搬送を行うか、もしくは、119番通報による医療機関への搬送等を行います。また、早急に家族に連絡をとり、事故の内容の説明を行うなどの適切な対応を行います。
３、事故については、上記対応に加えて、再発防止に向けて今後の取り組みと予防対策を講じます。
４、災害発生時は、入居者の生命と安全を確保することを最優先課題とし、管轄消防署に届け出ている消防計画を通じて、あらゆる災害に対して安全対策を講じます。非常災害対策として、非常食を用意しておきます。また、成人用紙おむつなどの消耗品も適宜確保しておきます。エレベーター・ボイラー・下水道処理設備等の設備は、法令により資格を有する物が定期的に点検・整備します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金プラン
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 7,200,000円 306,300円 99室
留意事項 月額単価（円）×想定居住期間（60ヶ月）＋想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額＝前払金
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 30％
償却年月数 60ヶ月（最高）
留意事項 想定居住期間内に退去した場合、想定居住期間を超えて入居継続した入居者の家賃等に充当
解約時返還金の算定方法 償却期間満了前に契約が終了した場合、次の算式により返還金が発生いたします。返還金＝（前払金の75％）÷（償却期間5年の実日数）×（契約解除等された日から償却期間終了日までの日数）
＊前払金の25％は入居後3ヶ月を経過すると変換されません。
＊居室の原状回復費及び支払債務がある場合は実費を差し引かれる場合があります。
保全措置の実施状況 なし
（その内容） 平成18年4月1日以前に開設している施設のため、保全措置の義務はありません。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 129,500円
留意事項 水道光熱費、整備費、修繕費、施設運営に必要な本社の管理部門費用等（管理共益費／人）
食費 あり （その費用の額） 31,500円
留意事項 朝食　250　円・昼食　349　円・夕食　451　円　間食　0　円
1日当たり　1050円　×30日で積算
（食事をキャンセルする場合の取り扱いについて）
基本的には3日前までに欠食連絡
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費（管理共益費）に含まれる。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 法令上配置義務付ている入居者3名に対して直接処遇職員（看護・介護職員）1名の人員配置に対して入居者2名に対して直接処遇職員1名を配置している。完全不在日は徴収しない。1日1,100円×30日＝33,000円／人（31日の場合は34,100円）
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
112,300円 112,300円 112,300円 99室
留意事項 建物所有者への支払い家賃等を基準とし、当社における退去率と一定期間の空室発生率や居室一部屋に付帯する共有施設等を含む販売管理費、原状回復費等を勘案し、長期にわたって安定的な経営が出来るように設定しています。（施設利用費／部屋）
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費にて徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 週4回目以降　1,650円/回
特浴介助 あり なし なし 週4回目以降　2,200円/回
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1,650円/30分
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし あり 週4回目以降　1,320円/回
居室配膳・下膳 あり なし あり 入居者様都合の場合　330円/回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし 個別相談
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費にて徴収
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 週2回目以降　660円/回
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1,650円/30分
役所手続き代行 なし あり あり 1,650円/30分
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1,650円/30分
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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