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東京都

2024年12月27日15:37 公表

特別養護老人ホームつきみの園

記入日：2024年11月15日
介護サービスの種類
介護老人福祉施設
所在地
〒184-0012　東京都小金井市中町２－１５－２５　
連絡先
Tel：042-386-6511／Fax：042-386-6512

１．施設を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん　とうきょうせいろういん
社会福祉法人東京聖労院
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1012705000140
法人等の主たる
事務所の所在地

〒204-0003

東京都清瀬市中里５－９１－２
法人等の連絡先 電話番号 042-493-0180
ＦＡＸ番号 042-493-0185
ホームページ あり
http://www.seirouin.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 和田敏明
職名 理事長
法人等の設立年月日 1928/02/11
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 2 中町ヘルパーステーション 小金井市中町２－１５－２５
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 5 中町高齢者在宅サービスセンター 小金井市中町２－１５－２５
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 4 特別養護老人ホームつきみの園（ショートステイ） 小金井市中町２－１５－２５
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 3 北区立高齢者在宅サービスセンター桐ヶ丘やまぶき荘 北区桐ヶ丘1-16-28
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり ３ 居宅介護支援事業所つきみの 小金井市中町２－１５－２５
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 4 特別養護老人ホームつきみの園（ショートステイ） 小金井市中町２－１５－２５
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 3 北区立高齢者在宅サービスセンター桐ヶ丘やまぶき荘 北区桐ヶ丘1-16-28
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 4 小金井ひがし地域包括支援センター 小金井市中町２－１５－２５
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 4 特別養護老人ホームつきみの園 小金井市中町２－１５－２５
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項

施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
施設の名称 (ふりがな) とくべつようごろうじんほーむ　つきみのその
特別養護老人ホームつきみの園
施設の所在地 〒184-0012 市区町村コード 小金井市
（都道府県から番地まで） 東京都小金井市中町２－１５－２５
（建物名・部屋番号等）
施設の連絡先 電話番号 042-386-6511
FAX番号 042-386-6512
ホームページ あり
http://www.seirouin.or.jp/tsukimi
介護保険事業所番号 1374100277
施設の管理者の氏名及び職名 氏名 榎本光宏
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2000/04/01
指定の年月日 2000/04/01
指定の更新年月日（直近） 2020/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
施設までの主な利用交通手段
JR中央線　東小金井駅又は武蔵小金井駅　南口から徒歩１５分（農工大通り）

３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの入所者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
医師 0人 0人 2人 0人 2人 0.2人
生活相談員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
看護職員 4人 0人 2人 0人 6人 5.6人
介護職員 33人 0人 16人 0人 49人 42.85人
管理栄養士 2人 0人 0人 0人 2人 2人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
介護支援専門員 3人 0人 0人 0人 3人 2人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 1人 3人 0人 5人 4.45人
その他の従業者 1人 0人 6人 0人 7人 3.35人
留意事項
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該施設の従業者の勤務延時間数を当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該施設の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　以下の職種については、指定基準等（※）において、施設の規模に応じた基準又は標準とされた従業者の員数が定められている。なお、それぞれ定められた場合には、これを置かないとすることができる。
・生活相談員：入所者の数が100又はその端数増すごとに１以上
・看護職員及び介護職員：入所者の数が３又はその端数を増すごとに１以上
・栄養士：１以上
・機能訓練指導員：１以上
・介護支援専門員：入所者の数が100又はその端数を増すごとに１以上
※指定基準等
　・「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３９号）」
　・「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準について（平成１２年３月１７日老企第４３号）」
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 35人 0人 4人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 1人 0人
介護支援専門員 3人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの入所者数 2.12人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均の人数 4人
医師の氏名 島﨑　栄二 勤務先 府中わかばクリニック
当該医師が担当している診療科の名称 内科
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 医師 生活相談員 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 2人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 2人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 2人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 3人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 2人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人 12人 2人
１０年以上の者の人数 0人 1人 2人 0人 21人 6人
区分 看護職員 管理栄養士 栄養士
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 2人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 2人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 3人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 介護支援専門員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 3人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 施設内研修において年10回実施：認知症について、高齢者虐待防止と身体拘束について、高齢者医療について他
法人として、中堅職員、ベテラン職員、指導職、管理職と職位別研修を実施している。
令和6年度は指導職向けに法人主導のワーキングの機会を設け、資質向上に取り組んでいる。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 7人
認知症介護実践者研修修了者の人数 11人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービスの内容に関する事項

施設の運営に関する方針
法人の理念方針に基づき、職員一人一人が笑顔を絶やさず、心地よい挨拶ができ、その上で、専門性を活かした質の高いサービスを効果的に効率よく提供することにより地域の福祉に貢献します。
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
日常生活継続支援加算（Ⅰ） あり
日常生活継続支援加算（Ⅱ） なし
看護体制加算(Ⅰ）イ なし
看護体制加算(Ⅰ）ロ あり
看護体制加算(Ⅱ）イ なし
看護体制加算(Ⅱ）ロ あり
夜勤職員配置加算（Ⅰ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ なし
夜勤職員配置加算（Ⅱ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ なし
夜勤職員配置加算（Ⅲ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ あり
夜勤職員配置加算（Ⅳ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅳ）ロ なし
準ユニットケア加算 なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅲ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
若年性認知症入所者受入加算 なし
専従の常勤医師の配置 なし
精神科医師による月２回以上の療養指導の実施 あり
障害者生活支援体制加算（Ⅰ） なし
障害者生活支援体制加算（Ⅱ） なし
入院又は外泊時費用 あり
外泊時在宅サービス利用費用 なし
初期加算 あり
退所時栄養情報連携加算 なし
再入所時栄養連携加算 なし
退所前訪問相談援助加算 なし
退所後訪問相談援助加算 なし
退所時相談援助加算 なし
退所前連携加算 なし
退所時情報提供加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
栄養マネジメント強化加算 あり
経口移行加算 なし
経口維持加算（Ⅰ） あり
経口維持加算（Ⅱ） あり
口腔衛生管理加算（Ⅰ） なし
口腔衛生管理加算（Ⅱ） なし
療養食加算 あり
特別通院送迎加算 なし
配置医師緊急時対応加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ） あり
看取り介護加算（Ⅱ） あり
在宅復帰支援機能加算 なし
在宅・入所相互利用加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ） なし
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ） なし
排せつ支援加算（Ⅰ） なし
排せつ支援加算（Ⅱ） なし
排せつ支援加算（Ⅲ） なし
自立支援促進加算 なし
科学的介護推進体制加算（Ⅰ） なし
科学的介護体制推進加算（Ⅱ） あり
安全対策体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
リハビリテーション等の実施状況
（実施内容） 関節可動域訓練、マッサージ、作業療法的な取り組み、生活動作の中でのリハビリ
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力病院（入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 小金井太陽病院、桜町病院、武蔵野中央病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 高輪会・日本歯科大学口腔リハビリテーション多摩クリニック他
入所定員 93人
待機者数（入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える場合） あり
（その人数：「入所申込者の数」－（「入所定員」－「入所者」）） 110人
介護サービスの入所者への提供実績（記入日前月の状況）
入所者の人数 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 3人 3人 7人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 3人 9人 9人 21人
８５歳以上 0人 0人 19人 24人 21人 64人
入所者の平均年齢 87.6歳
入所者の男女別人数 男性 17人 女性 75人
退所者の人数（前年度の状況）
退所先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 3人 3人 2人 8人
死亡者 0人 0人 2人 7人 7人 16人
その他 0人 0人 1人 0人 0人 1人
入所者の平均的な入所日数（前年度末時点） 1,189日
介護サービスを提供する施設、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
地上階 3階 地下階 0階
報酬類型 ユニット型個室 ユニット型個室的多床室
なし なし
従来型個室 多床室
あり あり
居室の状況 個室 ２人部屋 ３人部屋 ４人部屋 ５人部屋以上
居室の数 11 9 0 16 0
居室の床面積 16.24㎡ 26.85㎡ 0㎡ 47.14㎡ 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
男女共用便所 27か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 27か所
個室の便所の設置数 11か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 10か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 2か所 1か所 2か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 ２階と３階にそれぞれ５２人分の食事席がある。
入所者等が調理を行う設備状況 なし
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知機、スプリンクラー、ライフタワー
短期入所生活介護事業所を併設している場合 あり
（その利用定員） 10人
入所者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 相談支援課または管理者
電話番号 042-386-6511
対応している時間 平日 9時00分～17時45分
土曜 9時00分～17時45分
日曜 9時00分～17時45分
祝日 9時00分～17時45分
定休日
留意事項 年末年始12/29～1/3
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） (1)職員向けの内部研修を年１０回実施
(2)サービスマニュアルの整備
(3)季節行事の実施
(4)行事食（季節食）の提供
介護相談員の受け入れ状況の有無 なし
入所者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
入所者アンケート調査、意見箱等入所者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/3/31
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人　NPOサービス評価機構
当該結果の開示状況 あり
http://www.fukunavi.or.jp/
当該結果の一部の公表の同意 あり
評価機関による総評 特によいと思う点
・利用者の安全な食事提供について口腔リハビリテーション専門歯科医と多職種が連携しケアにあたっている。
・日々の生活が自分らしく楽しいものとなるよう認知症セラピーを導入し、アセスメントに力を入れ支援している。
・ICT化の推進により、業務効率が格段に向上し、夜勤配置人員の削減も実現している。
さらなる改善が望まれる点
・新型コロナ禍によって途絶えてしまった地域との交流や外出支援などの再開に期待する。
・事業所の求める人材像を踏まえて、一人ひとりの職員に着目した育成計画と評価が望まれる。
・感染状況を考慮しながらも、家族も一緒に参加できる楽しみな機会の工夫を期待する。
事業所のコメント 施設内外の連携強化やICT導入をはじめとした情報共有の円滑化は当施設の強みと認識しています。
ダイバージョナルセラピーの取組の強化や地域との連携の再構築などを進め、施設内のプログラムの更なるQOL(MOL)の向上に取り組んでいきます。
また、職員が一体となって施設の運営にいっそうの意欲を持っていけるよう、事業を進めていきます。
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
(1)一日の食費の内訳：朝400円、昼640円、夕620円
(2)利用者所得区分に応じた食費：第１段階300円、第２段階390円、第３段階①650円②1360円、第４段階1660円
居住に要する費用の額及びその算定方法
(1)従来型個室：第１段階380円、第２段階480円、第３段階①880円、②880円　第４段階1231円
(2)多床室：第１段階0円、第２段階430円、第３段階430円、第４段階915円
入所者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
なし
入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
嗜好品的飲み物代：一日あたり、65円（コーヒー、紅茶、緑茶、カルピス等）　※個別に契約を締結
行事食の食材費：1回130円～650円　※個別に契約を締結
おやつ：選んだ好きなおやつを提供。１個60円　※個別に契約を締結
理美容代及びその算定方法
理容費：１回1840円
美容費：１回1840円
当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法
預かり金管理費：ひと月1500円（日割りで計算）
日用品他実費相当額
電気代：個別に使用するものによって1日単価設定・・・テレビ30円電気毛布60円電気アンカ60円電気髭剃り10円
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 あり
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