介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年03月31日19:22 公表

サン・ラポール調布

記入日：2024年12月04日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒182-0022　東京都調布市国領町8丁目9番3号　サン・ラポール調布
連絡先
Tel：03-3488-5411／Fax：03-3488-5445

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　さん・らぽーるちょうふ
株式会社サン・ラポール調布
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2012401007793
法人等の主たる
事務所の所在地

〒182-0022

東京都調布市国領町8-9-3
法人等の連絡先 電話番号 03-3488-5411
ＦＡＸ番号 03-3488-5445
ホームページ あり
http://www.sun-rapport.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 小澤裕一
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2000/8/18
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 サン・ラポール調布 調布市国領町8丁目9番3号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 サン・ラポール調布 調布市国領町8丁目9番3号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) さん・らぽーるちょうふ
サン・ラポール調布
事業所の所在地 〒182-0022 市区町村コード 調布市
（都道府県から番地まで） 東京都調布市国領町8丁目9番3号
（建物名・部屋番号等） サン・ラポール調布
事業所の連絡先 電話番号 03-3488-5411
FAX番号 03-3488-5445
ホームページ あり
http://www.sun-rapport.co.jp
介護保険事業所番号 1374200747
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 佐々木俊彦
職名 館長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1993/05/01
指定の年月日 介護サービス 2000/11/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/11/01
介護予防サービス 2018/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1993/05/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
京王線「柴崎駅」より約800m(徒歩約10分)
京王線「国領駅」より約880m(徒歩約11分)
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 3人 1人 10人 0人 14人 6.7人
介護職員 13人 0人 20人 0人 33人 22.2人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
事務員 3人 0人 2人 0人 5人 3.9人
その他の従業者 0人 0人 10人 0人 10人 3.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 7人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 6人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 3人 1人 10人 0人 14人 6.7人
介護職員 13人 0人 20人 0人 33人 22.2人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 5人 0人 12人 0人 17人 9.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 7人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士、介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 1人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 2人 0人 6人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 2人 2人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 1人 3人 3人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 3人 5人 6人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 4人 3人 8人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 身体拘束禁止に向けた研修、口腔ケア研修、プライバシー保護研修、中途採用者研修等を実施
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
交通至便な立地条件下のもと、安全、快適な生活環境の中で入居者の自由と尊厳を最大限に尊重し、お元気なときから認知症を含む介護が必要になっても、入院が必要な場合を除き、生涯にわたって身の回りのお世話をいたします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
心身の機能低下を防ぎ、積極的で自立した生活を維持できるよう、生活への自信・安心感による本人の意欲を引き出し、健康維持と質の高い生活を送るためのサポートを行う。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団徳久会国領めいようクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 東京慈恵会医科大学附属第三病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 経堂歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室
一時介護室もしくは介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一過性の疾病やケガもしくは入退院の前後の療養期間中等、一時的に介護が必要と診断され、本人が希望し、同意した場合、一時介護室で介護します。一時介護室利用の場合は、別途１日５５０円（税込）の水光熱費用が必要です。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室の利用権は継続します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護の状況により居室内での介護が困難となった場合は、医師の意見を踏まえ、本人と及び身元引受人が希望し、同意したときに介護居室を利用することができます。介護居室の利用は、月額１６，５００円（税込）の介護居室水光熱費用が必要です。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室の利用権は消滅します。ただし、介護居室への住み替えは最大５床までとします。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 なし
留意事項 ・満６０歳以上の方（ご夫婦の場合はどちらかが満６０歳以上）
・本人の意思で入居を決められた方
・身の回りのことが自分でできる程度に健康で、かつ健康保険・介護保険に加入している方
・身元引受人を一人決めていただきます。
契約の解除の内容 以下の場合には、相当の催告期間をおいて、契約を解除することがあります。
　１.入居申込書に虚偽の事項を記載するなどの不正手段により入居したとき
　２.管理費その他の費用の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき
　３.入居者の行動が他の入居者の生活または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の対応方法で　はこれを防止することができないとき
　４.長期不在により、契約を維持する意思がないと施設が判断したとき
　５.その他、入居契約に定めた条項に義務違反があったとき
　６.施設が定める諸規則にしばしば違反があったとき
また、入居者が契約を解除しようとするときは、３０日以上の予告期間が必要です。
体験入居の内容 ３泊４日以内で体験入居が可能です。（ただし、介護保険は利用できません）１泊３食付８，８９８円（税込）
入居定員 130人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 0人 0人 1人 4人
８５歳以上 5人 11人 6人 4人 1人 27人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 3人 0人 0人 3人
７５歳以上８５歳未満 22人 1人 2人 25人
８５歳以上 48人 2人 3人 53人
入居者の平均年齢 87.2歳
入居者の男女別人数 男性 29人 女性 83人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 94.0％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 0人 0人 2人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 4人 0人 1人 5人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 9人 36人 20人 18人 21人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 99 41㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 5 14㎡
介護居室相部屋 あり 4 2 18㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 1 4 40㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
個室の便所の設置数 104か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 104か所
浴室の設備状況
浴室の総数 102か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
99か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 １階にレストランがあります。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、多目的ホール、娯楽室、応接室など
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室内にはトイレや浴室などに手すりを設置し、また、居室内を含む館内は段差を少なくしています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 煙感知器、自動火災報知機、防火扉・シャッターなど
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,441㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2013/04/20 終 2033/04/19
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 6,878㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2013/04/20 終 2033/04/19
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 サン・ラポール調布施設窓口（担当：館長、副館長）
電話番号 03-3488-5411
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 ＜上記以外の窓口＞
窓口の名称：サン・ラポール相談窓口
電話番号：0120-067-650
対応時間：10：00～17：00
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 介護に関わる職員体制は介護保険の基準以上に人員を配置して介護サービスを提供しています。要介護の方でも、できるだけ自立した生活が送れるよう心優しい、経験豊かなスタッフがお世話いたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
26,630,000円 52,380,000円 27,710,000円 22室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
38,180,000円 63,930,000円 39,260,000円 22室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 16％
償却年月数 １０年（１２０月）
留意事項
解約時返還金の算定方法 入居一時金×84％÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者生活保障制度に加入しています。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 118,800円
留意事項 共益費２２，０００円+生活サービス費９６，８００円
共益費→共用部分の維持管理費、メンテナンス費、水光熱費、清掃費用
生活サービス費→自立者向けの人件費、日常の健康管理費、行事・イベント費用の一部、車両関係費用、事務管理費
食費 あり （その費用の額） 72,240円
留意事項 朝食８８０円　昼食６４８円　夕食８８０円　１日当たり２，４０８円×３０日で積算した金額
厨房管理運営費を含む基本料金　月２６，４００円として朝食は徴収
昼食と夕食については、喫食実績に基づいて徴収
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 居住する居室の実費負担（介護居室については月額１６，５００円）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） お一人400万円（税込）の上乗せ介護金は無利息の預かり金です（入居一時金に含む）。
要介護者等の介護サービス提供人員過配置費用。人員を基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして、合理的な積算根拠に基づいています。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項 入居一時金として家賃相当額は徴収済み
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週4日以上は1回1,320円
特浴介助 あり あり あり 週4日以上は1回1,320円
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 職員1名30分につき770円
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 月2回まで無料。月3回以上は職員1名30分につき770円
リネン交換 あり あり あり 週1回は無料。週2回以上は職員1名30分につき770円
日常の洗濯 あり あり あり 週3回まで無料。週4回以上は職員1名30分につき770円
居室配膳・下膳 あり あり あり 自立者については、配下膳1回165円
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし あり 実費負担
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 日用消耗品を除き、職員1名30分につき770円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 日用消耗品を除き、職員1名30分につき770円
役所手続き代行 あり あり あり 自立者は職員1名30分につき770円
金銭・貯金管理 あり あり なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 職員1名30分につき770円
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり あり 協力医療機関は週2回まで洗濯は無料。3回以上及び協力医療機関以外は有料（職員1名30分につき770円）
入院中の見舞い訪問 あり あり あり 協力医療機関は週2回まで無料。3回以上及び協力医療機関以外は有料(職員1名30分につき770円)
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