介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:47 公表

フローレンスケア調布

記入日：2025年09月16日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒182-0026　東京都調布市小島町1-16-3　
連絡先
Tel：042-444-5222／Fax：042-444-5221

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

くどうけんせつかぶしきがいしゃ
工藤建設株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5020001011279
法人等の主たる
事務所の所在地

〒225-0003

神奈川県横浜市青葉区新石川4丁目33番地10
法人等の連絡先 電話番号 045-911-5736
ＦＡＸ番号 045-911-5737
ホームページ あり
http://www.kudo.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 工藤　英司
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1971/7/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 5 フローレンスケア聖蹟桜ヶ丘
フローレンスケア芦花公園　
フローレンスケア荻窪
フローレンスケア千鳥町		 府中市日新町5-53-1
世田谷区南烏山2-32-28　　
杉並区荻窪2-4-29
大田区千鳥3-21-3
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 4 フローレンスケア芦花公園
フローレンスケア聖蹟桜ヶ丘
フローレンスケア千鳥町		 世田谷区千歳烏山2-32-28
府中市日新町5-53-1　
大田区千鳥町3-21-3
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ふろーれんすけあちょうふ
フローレンスケア調布
事業所の所在地 〒182-0026 市区町村コード 調布市
（都道府県から番地まで） 東京都調布市小島町1-16-3
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 042-444-5222
FAX番号 042-444-5221
ホームページ あり
http://www.kudo.co.jp/
介護保険事業所番号 1374203584
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 石森　洋晃
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2021/3/1
指定の年月日 介護サービス 2021/3/1
介護予防サービス 2021/3/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2021/3/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
（電車）京王線　調布駅下車　調布駅より徒歩4分　約330ｍ
（お車）調布インターより約1.2㎞　所要時間約3分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 8人 0人 0人 8人 8人
介護職員 0人 18人 0人 6人 24人 20.4人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 2人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 0人 6人 6人 3.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 17人 0人 4人
実務者研修 0人 0人 0人 1人
介護職員初任者研修 0人 1人 0人 1人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 1人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 8人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 8人 0人 0人 8人 8人
介護職員 0人 18人 0人 6人 24人 20.4人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 7人 7人 3.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 17人 0人 4人
実務者研修 0人 0人 0人 1人
介護職員初任者研修 0人 1人 0人 1人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 1人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 5人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 8人 0人 8人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 10人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 年間計画に基づいた内部研修（勉強会、オンライン研修）の実施。
入社時研修、資格取得者への支援。
外部研修への参加。
介護事業部本部においての階層別研修。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1)お客様の基本的人権を尊重し、法を遵守した生活自立支援を保障します。
　次に挙げるお客様の4つの権利を守ります。
　(1)健康・栄養状態のチェックと怪我のない、安全に生活する権利を守ります。
　(2)社会・生活等に係るあらゆる情報を知る権利を守ります。
　(3)契約及び重要事項説明書等、あらゆる情報を開示し、お客様の選択する権利を守ります。
　(4)あらゆる場面での苦情申し立ての権利を守ります。
2）お客様本位の介護福祉サービスに努めます。
　(1)人の行動は「生理的欲求」「安全欲求」「所属欲求」「自己実現」から構成されるといわれています。また、その方が生まれてから現在に至るまでの生活経験がアイデンティティに大きく関係していることを意識し、お客様の心身状況、生活背景を十分に理解し「傾聴」を基本に「共感」の心を常に持ちサービスいたします。
　(2)ケアはお客様の生活をトータルに支援していく枠組みとの認識を常に念頭に置いた上で実際のサービス提供場面であります「食事」「入浴」「排泄」などにつき評価・改善により、質の向上に努めます。この取り組みは「第三者評価」へと連動させていきます。
　(3)協力医療機関との連携により、お客様の健康保持・疾患の早期発見に努めます。また、今後さらに重度化による医療ニーズの増加に的確にに対処すべくターミナルケアにおいて、生活者としての視点に並びたったシステムの構築に努めます。
3）お客様・家族の笑顔（満足）と職員の笑顔、そして冷静な経営に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
1)お客様一人ひとりが出来る限り要介護状態にならないで自立した日常生活を営むことができるよう支援いたします
2)お客様へのサービス提供に当たっては、お客様の主体的な取り組みを尊重し、意欲が高まるよう適切な働きかけを行います。
　また、お客様ができないことをただ単に補うのではなく、自立の可能性を最大限引き出す支援、お客様のできる能力を最大限活用する支援を行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　和五会　森の台ファミリークリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　新ゆり整形外科
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団　寿恵会　三鷹東クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 森の台ファミリークリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団　高輪会　わかば歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居している居室で介護します。
ただし、入居者に対してより適切な介護等を提供するために必要と判断する場合には、本契約に基づくサービスの提供の場所を目的施設内にて変更する場合が有ります。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室のため、該当なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ・事業者は、入居者に対してより適切な介護を提供する為に必要と判断する場合には、次の各号に揚げるすべての手続きを行うものとします。
それぞれの手続きは書面にて確認します。
一　事業者の指定する医師の意見を聴く。
二　入居者の意思を確認する。
三　入居者の身元引受人等の意見を聴く。　　　　　　　　　　　　　　　　
・事業者は、介護居室への住み替え等、居室の住み替えにより、入居者の権利や利用料金等に関し本契約に重大な　　
　変更が生じる場合は、前項に加えて次の各項に掲げる全ての手続きを行います。
　それぞれの手続きは書面にて確認します。
一　緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける。
二　住み替え後の居室及び介護等の内容、権利の変動、占有面積の変更に
　　伴う費用負担の増減又は費用調整の有無、提供する介護等の変更内容等について、入居者及び身元引受人等
　　に説明を行う。
三　入居者の同意を得る。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権はそのまま移行
入居者からの住み替え申し出の際は、現居室の補修費用をお支払いいただきます
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居後に自立となった場合、生活支援費として月額74,800円（税込）をお支払いいただくことにより、継続してサービスの利用ができます。
契約の解除の内容 (1)入居者が逝去した場合
(2)入居者から契約解除が行われた場合
(3)事業者から契約解除が行われた場合
・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
・月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば延滞するとき
・入居者の行動が、他の入居者または従業員の生命に危険を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり、かつホームにおける　
　通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止できないとき
体験入居の内容 １泊２日　16,500円、原則７泊８日までの期間で体験入居していただきます。
介護保険は適用外となります。
入居定員 61人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 1人 0人 0人 1人 1人 3人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 1人 2人 0人 5人
７５歳以上８５歳未満 2人 2人 1人 4人 0人 9人
８５歳以上 3人 7人 5人 8人 8人 31人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 3人 3人 6人
入居者の平均年齢 86.4歳
入居者の男女別人数 男性 14人 女性 40人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 88.5％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 1人 0人 0人 2人
介護保険施設 1人 0人 0人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 0人 0人 0人 1人
医療機関 0人 1人 1人 1人 0人 3人
死亡者 0人 1人 2人 10人 12人 25人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 9人 5人 40人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 61 18.0㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 61か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 61か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 手摺・緊急通報装置の設置
食堂の設備状況 設置階３、６階
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 2階に機能訓練室・事務室・洗濯室・汚物処理室、3階に理容室、
各階に洗濯室・汚物処理室、ステーション（介護・看護職員室）
5階に健康管理室、4・5・7階に談話コーナー
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室内、廊下、共用施設に手すり設置。車椅子での移動可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備、火災通報装置、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 833.97㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,276.71㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2021/2/9 終 2051/2/8
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 フローレンスケア調布　苦情・相談窓口／　介護事業運営本部　苦情相談窓口
電話番号 042-444-5222　／　045-911-5736
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 介護事業運営本部の苦情・相談窓口　土日祝及び年末年始は定休
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 弊社介護事業(フローレンスケア)の事業理念である「思いやりの心と確かな介護技術で　介護高齢者の明るい未来を＿」のもと、サービスコンセプト「『自分の思い』カタチにしましょ！それがここち（心地）よさ。」により、お一人お一人に心地よいサービスをご提供いたします。
ホームのスタッフ全員が誰もが幸せな気持ちになれるようなホームを目指しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 9,920,000円 0円 0室
留意事項 前払金方式と月払い方式が選択できますので最多価格帯の設定はありません。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 前払金のうち、初期償却は入居日の翌日を起算日とし、その３月後の応当日に償却し、残金を48ヶ月均等償却いたします。
初期償却率（％） 20％
償却年月数 48ヶ月
留意事項 【前払金プランⅠ】前払金270万円：初期償却 54万円　月額利用料329,660円
【前払金プランⅡ】前払金510万円：初期償却102万円　月額利用料289,660円
【前払金プランⅢ】前払金992万円：初期償却200万円　月額利用料209,660円
【月払いプラン】　前払金 0　円：初期償却 0　円　月額利用料374,660円
解約時返還金の算定方法 (前払金-初期償却分)÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数
償却期間を超える場合、返還金はありませんが、家賃相当額の追加額の追加徴収も行いません。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） みずほ信託銀行前払い金分別信託による保全。保証する金額は未償却残金及び信託契約に基づく前払い金分別信託による保全（500万円）いずれか金額の少ない方です。前払金は、みずほ信託銀行の保全措置により上限500万円を保全いたします。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 113,300円
留意事項 内訳：共用施設の維持管理費・事務費・光熱水費
食費 あり （その費用の額） 76,560円
留意事項 内訳：厨房管理費・食材費
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 上記管理費に含まれる
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） その他：19,800円
上乗せ介護費用：介護保険指定基準（ご入居者3名に対し、直接処遇職員1名配置）以上の人員配置（ご入居者2.5人に対し、直接処遇職員1名配置）を行うための費用（人件費）
生活支援費：入居後自立となった場合に継続利用するために支払い費用生活支援サービスの提供及び施設内での日常的な健康管理、安全管理に関わる人件費
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 165,000円 0円 0室
留意事項 前払金プランⅠ：家賃相当額120,000円
前払金プランⅡ：家賃相当額 80,000円
前払金プランⅢ：家賃相当額 0円
月払いプラン　：家賃相当額165,000円
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 週３回以上入浴を希望される場合、1回につき2,200円
通院介助、移送サービスの場合、1時間につき2,200円（以降30分毎に1,100円加算）
買い物や役所手続きなどの代行は1時間につき2,200円（以降30分毎に1,100円加算）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし なし 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週３回以上希望の場合1回2,200円
特浴介助 あり なし あり 週３回以上希望の場合1回2,200円
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 通院介助、移送サービスは1時間につき2,200円（以降30分毎に1,100円加算）
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 週３回以上希望の場合1回2,200円
リネン交換 あり なし なし 週1回交換いたします。汚れた場合は随時交換をいたします。
日常の洗濯 あり なし あり 週2回対応いたします。ドライクリーニングを希望された場合、業者への取次可能ですが実費負担となります。
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし なし
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 月1回訪問理美容（実費負担）
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし ネットスーパーにより、週1回買い物代行サービスをいたします。
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1時間につき2,200円（以降30分毎に1,100円加算）
役所手続き代行 あり なし なし 役所等に提出する書類の作成代行、郵便物等の投函等
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1時間につき2,200円（以降30分毎に1,100円加算）交通費実費負担
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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