介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2023年10月31日15:19 公表

グランドホーム・カペナウム

記入日：2023年08月15日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒204-0012　東京都清瀬市中清戸３－３８９－１　
連絡先
Tel：042-491-6355／Fax：042-491-6333

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃ　じゅうろす
株式会社　ジュウロス
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3012701007526
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒204-0012
東京都清瀬市中清戸３－３８９－１
法人等の連絡先 電話番号 042-491-6355
ＦＡＸ番号 042-491-6333
ホームページ あり
http://www.capernaum.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 柳内　光子
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2004/3/23
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 グランドホーム・カペナウム 清瀬市中清戸３－３８９－１
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 グランドホーム・カペナウム 清瀬市中清戸３－３８９－１
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐらんどほーむ・かぺなうむ
グランドホーム・カペナウム
事業所の所在地 〒204-0012 市区町村コード 清瀬市
（都道府県から番地まで） 東京都清瀬市中清戸３－３８９－１
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 042-491-6355
FAX番号 042-491-6333
ホームページ あり
http://www.capernaum.co.jp/
介護保険事業所番号 1374700787
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 細谷勝
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2004/11/01
指定の年月日 介護サービス 2005/01/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/01/01
介護予防サービス 2023/01/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2004/11/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
西武池袋線「清瀬」駅より徒歩17分（1.4km）
バス（志木駅南口行き、中清戸東止り行き、新座営業所行き）利用の場合は5分、気象衛星センター停留所より100m
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 0人 7人 0人 8人 3.2人
介護職員 5人 0人 11人 0人 16人 10.7人
機能訓練指導員 1人 0人 1人 0人 2人 1.3人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
調理員 0人 0人 4人 0人 4人 2.6人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 3人 0人 3人 0.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 0人 7人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 4人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 0人 7人 0人 8人 3.2人
介護職員 5人 0人 11人 0人 16人 10.7人
機能訓練指導員 1人 0人 1人 0人 2人 1.3人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 1人 0人 8人 0人 9人 4.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 0人 7人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 4人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 初任者研修
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 4人 1人 4人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 2人 1人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 7人 0人 8人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 新入社員研修、感染予防研修　認知症研修　虐待防止研修　接遇研修　防災研修　他随時
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
入居者とそのご家族の“生活の助け手”として、ご希望にあったサービスを適切に提供することを通して、感謝と信頼に基づいた新しい価値を創造し、地域社会および日本の福祉の健全な発展に貢献する。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
要介護の方々も対象とし、お一人お一人の個性を大切にしながら、現在の状態が悪化しないような介護予防プログラムの開発を心がける。心身が活性化され、体力、筋力が向上することで日常生活動作（ADL)が拡大し、生活の質（QOL)の向上につながっていくという考え方に基づき、様々な予防プログラムを提案する。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 １．財団法人結核予防会　複十字病院２．医療法人社団実幸会　おかの内科クリニック（在宅療養支援診療所）３．独立行政法人国立病院機構　東京病院４．社会福祉法人信愛報恩会信愛病院
（協力の内容） １．優先的な入院加療、緊急時対応（24時間）、入居時の健康管理・相談、入居時の健康診断（実費）、健康診断
２．医師による往診、緊急時対応（24時間）、他医療機関への受診・入院支援、日常の医療相談、健康診断
３．緊急時対応（24時間）、他医療機関への受診・入院支援、入居時の健康診断（実費）
協力歯科医療機関 あり その名称 1．グリーンタウン歯科医院 2．筒井歯科医院
（協力の内容） １．日常の歯科医療相談、健康診断（実費）
２．歯科医師による往診、日常の歯科医療相談、健康診断、口腔ケア指導（実費）
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室（全室一般居室）原則としてご入居された居室にて介護を行いますが、ホームがより適切な介護を提供するために必要と判断した場合には、医師(協力医療機関)の意見を踏まえ、一定の観察期間をおき、ご本人と身元引受人の同意を得たうえで居室の変更を行う場合があります。この際の居室面積減少や仕様変更に伴う費用変更はありません。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 該当なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 該当なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） より適切な介護を提供するために必要と判断する場合には、医師の意見を踏まえ、一定の観察期間をおき、ご本人と身元引受人の同意を得た上で、居室の変更を行う場合があります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 原則65歳以上、入居時自立・要支援・要介護
契約の解除の内容 入居者からの契約解除
入居者は事業者に対して少なくとも30日前に行うことにより、本契約を解除することができる。
事業者からの契約解除
入居契約
(1) 入居申込書への虚偽記載
(2) 諸費用の支払いをしばしば遅延するとき
(3) 禁止または制限される行為の規定に違反したとき
(4) 他の入居者の生活または健康に重大な影響を及ぼし、
　通常の介護方法ではこれを防止できないなど、契約上の信頼関係を著しく害するような場合であって、一定期間の観察の結果、改善の見込みがないと判断されたとき
特定施設利用契約
(1) 利用者の行動が他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ通常の介護方法ではこれを防止することができず、本契約を将来にわたって継続することが社会通念上著しく困難であると考えられる場合
(2) サービス利用料金の支払いにつき、利用者がしばしば遅延し、その支払いがない場合など、信頼関係を著しく害した場合
体験入居の内容 利用料金：１泊　16,214円～20,710円　（宿泊費・介護サービス料込み）　
自立・要支援者16,214円、要介護1･17,548円、要介護2・18,8315円、要介護3・19,140円、
要介護4・19,908円、要介護5・20,710円
円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
食費：朝746食円、昼食852円、おやつ120円、夕食852円
入居定員 33人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 2人 0人 0人 1人 5人
８５歳以上 1人 4人 3人 5人 1人 14人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 1人 3人 0人 4人
入居者の平均年齢 89.7歳
入居者の男女別人数 男性 5人 女性 18人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 70％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 2人 0人 2人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 0人 1人 16人 4人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 27 14.64㎡
一般居室相部屋 あり 1 2 30.85㎡
1 2 30.85㎡
1 2 40.25㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 30か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 30か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 個浴は個別介助浴と自立者用個室浴の２つ。別にシャワー浴設備あり.
機械浴槽はストレッチャー浴とリフト浴あり。
食堂の設備状況 1階リビングダイニング(20席)
2階ラウンジ(12席)、屋外テラスでの食事も可能。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） リビングダイニング（多目的ホール）
ラウンジ、ホール、図書スペース、応接談話室、健康管理室、洗濯室、エレベーター、屋外テラス、庭、駐車場、等。
館内有線放送設備完備,Wi-Fi設備
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー。館内、全居室内、庭園。廊下、共用スペースに手すり設備。屋内外すべて車椅子での移動可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、スプリンクラー設備、自動火災報知設備、ガス漏れ火災警報設備、消防機関への通報設備、非常警報設備、非常電源等
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,795.47㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2005/01/01 終 2034/12/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,480.99㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2005/01/01 終 2034/12/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情等対応窓口（苦情処理担当者を定め体制を整備。入居者からの苦情内容は守秘義務を課し、速やかに対応。苦情申出による差別的な待遇は一切行わない。）
電話番号 042-491-6355
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ご入居者一人一人のニーズにあったサービスの提供をこころがけています。また、ご入居者やご家族の方々と共に協力しながら、ホームでの”生活“を楽しんでいただけるよう様々な工夫を試みています。とりわけ、様々なアクティビティ活動は、皆様の”生活の活性化“に役立っていますが、その中でも特に、ガーデン（約300坪）やテラス（60坪）を利用して実施している“園芸療法”や“園芸活動”は皆様に大変好評です。平成25年1月より音楽療法も開始しました。
本年度より、お食事は外部委託しておりますが、管理栄養士と調理師が皆様のニーズに基づきながら様々な料理をご提供しています。ユニークな創作料理の数々も当ホームの特色です。また、ガーデンで育てた食材を使いながら皆様自らが腕を揮う料理クラブの活動も活発です。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
8,600,000円 20,000,000円 8,700,000円 7室
留意事項 Aプランの場合
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
11,000,000円 22,400,000円 11,100,000円 7室
留意事項 Bプランの場合
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
15,000,000円 20,000,000円 15,500,000円 1室
留意事項 上記はAプラン
Bプラン　最低の額　17,4000,000円　最高の額22,400,000円　最多価格帯17,900,000　1室
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 入居日
初期償却率（％） 30％
償却年月数 1825日
留意事項 入居日当日に前払金の30%を償却いたします。
解約時返還金の算定方法 返還金＝前払金の７０％の金額÷1825日✕（1,825日-償却期間）
※1　償却期間は、入居日の翌日から、契約終了・居室明渡し完了日までの日数とします。
※2　償却期間が5年（1,825日）以上の場合は、返還金はありません。
※3　居室の原状回復のための実費を差し引かれることがあります。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） （公社）全国有料老人ホーム協会の入居基金制度に加入（当社が個々の入居者について基金に拠出金を支払うことにより、万一倒産に至り、入居者の全てが退居せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、保証金として500万円支払われる制度。）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 145,500円
留意事項 ①運営費：事務管理部門の人件費、事務費、福利厚生費、通信費、広告宣伝費等
②施設維持費：修繕費、修繕積立金等
③水道光熱費
食費 あり （その費用の額） 77,100円
留意事項 食費：朝食746円、昼食852円、おやつ120円、夕食852円
3食1ヶ月間(30日)喫食した場合の費用。（食数に応じて返金あり）
食費には、食材費調理費を含み日額2,570円にて計算しています。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含まれます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ○週3回以上の入浴については、　一般浴1,320円/回　
特別浴（介助浴・機械浴）2,640円/回
○特別食については、実費
○代行業務について、週1回指定日以外の買い物及び役所手続き市外の場合　　1時間1,320円/回
○金銭管理については、施設外の場合は1,320円/回
○協力医療機関以外への受診・入退院時対応・移送付添い・入院時間身の回り対応・お見舞い等のサービスについては、スタッフ1人あたり1時間2,640円/回となります。なお、夜間（17時から翌朝8時までは、スタッフ1人あたり1時間3,564円/回となります。
○医療対応食（経管栄養等）の場合は、1日1,100円
○機能訓練は実費の場合あり
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項 上記はBプラン（前払い金に家賃相当額が全て含まれるため）

Aプランは　全室　40,000円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 要介護者の場合、介護給付の自己負担額を支払う。
要介護認定等 介護給付費の単位 30日分の目安（医療連携加算80単位/月、夜間看護加算10単位/日　サービス提供体制強化加算含む)　

代理受領の場合の自己負担分（1割）
要支援１　　５，９４５円/月
要支援２　１０，０２４円/月
要介護１　１７，４８６円/月
要介護２　１９，５７３円/月
要介護３　２１，７５５円/月
要介護４　２３，７７９円/月
要介護５　２５，９６０円/月

代理受領の場合の自己負担分（2割）
要支援１　１１，８８９円/月
要支援２　２０，０４７円/月
要介護１　３４，９７１円/月
要介護２　３９，１４５円/月
要介護３　４３，５０９円/月
要介護４　４７，５５６円/月
要介護５　５１，９２０円/月
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） クラブ活動費　アクティビティ費用
おむつ代、日用品費、嗜好品費、医療費、機能訓練費

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり ホームにて販売
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週3回以上は1回につき一般浴1,３２０円、個別介助浴1,320円
特浴介助 あり なし あり 週3回以上は1回につき特別浴2,６４０円
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし あり 機能訓練は実費の場合あり
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり スタッフ1人あたり1時間2,640円/回、夜間スタッフ1人あたり1時間3,564円/回
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし 週2回以上は実費
日常の洗濯 なし なし あり コインランドリー・ホームスタッフ代行1回２00円、業者委託の場合4、950円/月・4,500円/月
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 特別食は実費。応相談。代用食として対応する場合あり。
おやつ なし なし なし 食費に含む
理美容師による理美容サービス なし なし あり 近隣の理美容院協力のもと。直接支払い。
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 指定日以外の日の場合、1回1320円/時間
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 指定日以外の日の場合、1回1,320円/時間
役所手続き代行 あり なし あり 市外の場合、1回1,320円/時間
金銭・貯金管理 あり なし あり 施設外の場合、1回1,320円/時間
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし 年2回
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり スタッフ1人あたり1時間2640円/回、夜間スタッフ1人あたり1時間3,564円/回
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
menu