介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2023年09月29日10:03 公表

カルムコート武蔵野

記入日：2023年09月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒203-0023　東京都東久留米市南沢5丁目18番38号　
連絡先
Tel：042-469-8251／Fax：042-467-9714

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） そうせいかい
社会福祉法人創生会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7290005001355
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒811-0206
福岡県福岡市東区雁の巣１丁目７番２５号
法人等の連絡先 電話番号 042-469-8251
ＦＡＸ番号 042-467-9714
ホームページ あり
http://www.calmecourt.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 伊東　慎太郎
職名 理事長
法人等の設立年月日 1972/4/25
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 カルムコート武蔵野 東京都東久留米市
南沢５丁目１８番３８号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 カルムコート武蔵野 東京都東久留米市
南沢５丁目１８番３８号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かるむこーとむさしの
カルムコート武蔵野
事業所の所在地 〒203-0023 市区町村コード 東久留米市
（都道府県から番地まで） 東京都東久留米市南沢5丁目18番38号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 042-469-8251
FAX番号 042-467-9714
ホームページ あり
http://www.calmecourt.co.jp
介護保険事業所番号 1374800173
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 守屋　光郎
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1992/06/01
指定の年月日 介護サービス 2000/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2014/04/01
介護予防サービス 2012/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1992/06/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
○西武池袋線「ひばりヶ丘駅」より南沢5丁目経由「田無駅」及び「武蔵境駅」行き又は「文華女子中学高校前」
　 行きバス利用およそ2.6キロメートル約13分　「イオンモール東久留米南」バス停前
○西武新宿線「田無駅」より南沢5丁目経由「ひばりヶ丘駅」行きバス利用およそ2.6キロメートル約13分「イオンモール東久留米南」バス停より約100メートル徒歩約2分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
看護職員 3人 0人 4人 0人 7人 6人
介護職員 21人 2人 4人 13人 40人 33.7人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 4人 0人 1人 1人 6人 5.5人
その他の従業者 1人 0人 4人 8人 13人 7.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 2人 5人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 1人 1人 3人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 3人 0人 3人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
看護職員 3人 0人 4人 0人 7人 6人
介護職員 21人 2人 4人 13人 40人 33.7人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 3人 0人 5人 0人 8人 6.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 14人 0人 1人 0人
実務者研修 5人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 8人 0人 6人 4人
介護支援専門員 5人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 3人 0人 3人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 4人 2人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 5人 4人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 4人 6人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 4人 5人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 5人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 3人 10人 5人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 通年研修（外部講師による「介護基礎研修」「医療知識基礎研修」受講）
急変時対応研修・感染症対策研修（施設看護師による）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1.介護、健康管理、生活サービス等について、利用者の能力に応じ可能な限り自立した日常生活を
　営むことができるように提供します。
2.利用者の人権を尊重し、常に利用者の立場に立ち、必要とされるサービスの提供に努めます。
3.個別の介護予防特定施設サービス計画又は特定施設サービス計画を作成し、利用者の同意の下に
　実行します。
4.個人情報について本人の同意を得て取り扱うものとし個人情報の厳正な管理に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
1．「個人の尊厳」の精神をもって利用者の自立を支援します。
2．イベント、アクティビティーへの積極的な参加を促すことにより、個々の残存機能の
　　維持を最大限に活かすことを目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 (1)いぐさクリニック(2)東京衛生病院(3)田無病院
（協力の内容） (1)診療科目：総合診療科（内科、整形外科、ペインクリニック、外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻科、東洋医学、訪問リハビリテーション）
　協力業務：受診、治療、週1日の訪問診療
(2)診療科目：内科、外科、整形外科、眼科、緩和ケア、リハビリテーション科、歯科
　協力業務：一般診療、救急診療、人間ドック
(3)診療科目：内科、外科、消化器科、整形外科、泌尿器科、眼科、耳鼻咽喉科
　協力業務：一般診療、救急診療、人間ドック
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団相明会
（協力の内容） 往診対応（月2回　指定日にホームへ往診）
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室、介護居室のいずれかで介護を行います
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） あり　

一般居室の入居者が体調不良になった場合や病院を退院後に一時的に見守りが必要になった場合等、必要に応じて２階の一時介護室でお過ごし頂く場合があります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 重度の認知症や常時介護が必要になった場合に、一般居室から介護居室へ住み替えていただく場合があります。
(1)ホームが指定する医師の意見を聞く
(2)一定の観察期間を設ける
(3)本人、身元引受人の同意を得る
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室から介護居室へ利用権が移行します
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 一般居室から介護居室へのお住み替えの場合は室内全体の仕様が異なります。
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 事業者がより適切な介護等を行うことを目的として、介護の状況等により一定の観察期間をおき、医師又は看護師の意見を踏まえ、本人の意思等を確認したうえで、一般居室を変更して頂く場合があります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 (ご入居時の年齢制限があります）
・一般居室
　基本方式：60歳以上（ご夫婦でご入居の場合は、いずれかが60歳以上で一方は55歳以上）
　Ｂ方式　 :72歳以上（ご夫婦でご入居の場合は、いずれかが72歳以上で一方は67歳以上）
・介護居室：65歳以上、入居時に日常生活の介護を常時必要とすることをホームの指定医師
が認めた方
契約の解除の内容 １．入居者が逝去された場合｛入居者が2名の場合は両者とも逝去された場合）
２．入居者が解約の30日以上前に解約の申し入れを行った場合
３．入居者が以下の条項に基づき解除通告をし予告期間が満了したとき
　（１）入居者が以下のいずれかに該当した場合には契約を解除することがあります。
　　一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　　二　利用料その他支払を正当な理由なく、しばしば滞納するとき
　　三　入居契約書「禁止又は制限される行為」の規定に違反したとき
　　四　入居者の行動が他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし又はその危害の切迫
した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法では
これを防止することができないとき
　（２）　(1)の規定に基づく解約は以下の手続によって行います。
　　一　契約解除の通告について90日間の予告期間を置きます
　　二　通告に先立ち入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設けます
　　三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先が
ない場合には入居者や身元引受人等その他関係者・医療機関と協議し、移転先の
確保について協力します
　（３）　(1)の四の規定に基づく解約の場合には事業者は前項に加え以下の手続を行い
　　　　　　ます。
　　一　医師の意見を聴きます
　　二　一定の観察期間を置きます
4.入居者、追加入居者、身元引受人、返還金受取人が入居契約書第23条並びに第43条
　（反社会的勢力等でないことの表明保証等）に違反した場合
体験入居の内容 1泊2日　3食付　1人　5,400円（消費税込）　　最長2泊までお受けできます
入居定員 164人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 5人 4人 1人 1人 3人 14人
８５歳以上 12人 8人 3人 13人 13人 49人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 14人 1人 0人 15人
８５歳以上 22人 10人 5人 37人
入居者の平均年齢 87.7歳
入居者の男女別人数 男性 29人 女性 88人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 75.6％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 1人 0人 1人 0人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 1人 0人 1人 1人 4人
死亡者 0人 1人 1人 1人 4人 7人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 1人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 0人 1人
死亡者 1人 0人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 1人 6人 47人 30人 16人 17人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 76 51.8㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 28 24㎡
介護居室相部屋 あり 0㎡
12 2 30㎡
1 3 48㎡
一時介護室 あり 1 2 18.12㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
女子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 117か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 117か所
浴室の設備状況
浴室の総数 81か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
76か所 2か所 2か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 緊急通報設備有り・他に介助浴室と小浴室有り
食堂の設備状況 １階（265.50平方メートル）２階（164.15平方メートル）３階（48.00平方メートル）
２階３階は機能訓練室等多目的に利用
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ラウンジ・売店・喫茶コーナー・図書コーナー・和室・カル
チャールーム・プレイルーム・ダイニングルーム・ゲストダイ
ニング・大浴場・屋上庭園・リラックスルーム・ＡＴＭ機械化
コーナー・＊理美容室・礼拝室・＊ランドリー・＊ゲストルーム・
＊駐車場・静養室（＊は使用料必要、理美容室は外部
サービス利用料）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 介護棟の全居室、廊下、共用施設に手すりを設置し、また車椅子での移動も可能
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火栓の設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,125.20㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 10,090.35㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 カルムコート武蔵野　事務室
電話番号 042-469-8251
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 当施設では、ご入居される方々が心豊かにシニアライフをお過ごしいただけるよう、ふれあいを大切にしたアットホームなサービスを心がけております。各部門のスタッフが日常生活のお手伝いをはじめ、ご病気になられたときのお世話、また各種の相談にもキメ細かく対応、真心と誠意のサービスで皆様の暮らしをサポートさせていただきます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
21,080,000円 36,040,000円 25,000,000円 30室
留意事項 一般居室へＢ方式（入居時年齢72歳以上）でご入居の場合
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
25,880,000円 40,840,000円 30,000,000円 51室
留意事項 一般居室へＢ方式（入居時年齢72歳以上）でご入居の場合
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
700,000円 5,600,000円 5,600,000円 20室
留意事項 介護専用居室に直接ご入居する場合
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 なし
初期償却率（％） 15％
償却年月数 一般居室 8年・15年　 介護居室 4年
留意事項 介護専用居室の初期償却率は20％です
解約時返還金の算定方法 返還金＝入居一時金×８５％÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数
保全措置の実施状況 あり
（その内容） ㈱鹿児島銀行と保証委託契約にておこないます。当社が個々の入居者について銀行に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者の全てが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、前払金の未償却残高に応じて最大500万円支払われる制度。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
食費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1,100円/1時間
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費
おやつ なし あり あり 実費
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1,100円/1時間
役所手続き代行 なし あり あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1,100円/1時間
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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