介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年10月31日13:48 公表

カルムコート武蔵野

記入日：2025年08月19日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒203-0023　東京都東久留米市南沢5-18-38　カルムコート武蔵野
連絡先
Tel：042-469-8251／Fax：042-467-9714

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

そうせいかい
社会福祉法人創生会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7290005001355
法人等の主たる
事務所の所在地

〒811-0206

福岡県福岡市東区雁の巣１丁目７番２５号
法人等の連絡先 電話番号 092-607-1111
ＦＡＸ番号 092-607-1219
ホームページ あり
http://www.souseikai.or.jp/index.html
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 伊東 慎太郎
職名 理事長
法人等の設立年月日 1972/4/25
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 1 ろうけん墨田秋光園 墨田区横網2－7－13
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし 1 ろうけん墨田秋光園 墨田区横網2－7－13
特定施設入居者生活介護 あり 2 ①カルムコート武蔵野
②サンビナス立川		 ①東久留米市南沢5-18-38
②立川市富士見町１丁目33−3
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 1 秋光園通所介護サービスセンター 墨田区横網2－7－13
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし ろうけん隅田秋光園 墨田区横網2－7－13
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 あり 1 ろうけん隅田秋光園 墨田区横網2－7－13
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ①カルムコート武蔵野
②サンビナス立川		 ①東久留米市南沢5-18-38
②立川市富士見町１丁目33−3
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 1 介護老人保健施設　ろうけん隅田秋光園 東京都墨田区横網2-7-13
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かるむこーとむさしの
カルムコート武蔵野
事業所の所在地 〒203-0023 市区町村コード 東久留米市
（都道府県から番地まで） 東京都東久留米市南沢5-18-38
（建物名・部屋番号等） カルムコート武蔵野
事業所の連絡先 電話番号 042-469-8251
FAX番号 042-467-9714
ホームページ あり
http://www.calmecourt.co.jp/
介護保険事業所番号 1374802252
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 金子 隆博
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2023/04/01
指定の年月日 介護サービス 2023/04/01
介護予防サービス 2023/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/04/01
介護予防サービス 2023/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1992/6/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・西武池袋線「ひばりヶ丘駅」より南沢５丁目経由「田無駅」行き及び「武蔵境駅」行きバス利用およそ2.6km、約13分「イオンモール東久留米南」
バス停前。
・西武新宿線「田無駅」より南沢5丁目経由「ひばりヶ丘駅」行きバス利用およそ2.6km、約13分「イオンモール東久留米南」バス停下車約100m徒歩2分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 3人 0人 0人 0人 3人 3.0人
看護職員 3人 0人 4人 0人 7人 6.6人
介護職員 13人 0人 25人 0人 38人 28人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.8人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 4人 0人 1人 0人 5人 4.8人
その他の従業者 0人 0人 15人 0人 15人 9.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 9人 0人
実務者研修 3人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 8人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
看護職員 3人 0人 4人 0人 7人 6.6人
介護職員 13人 0人 25人 0人 38人 28人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 1人 15人 16人 9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 9人 0人
実務者研修 3人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 8人 0人
介護支援専門員 1人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 3人 0人 4人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 3人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 5人 5人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 1人 13人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 1人 3人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 1人 0人 5人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 4人 1人 2人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 5人 3人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
第1条　この規程は、介護予防特定施設入居者生活介護又は特定施設入居者生活介護（以下、「指定特定施設等」という。）の運営に当たって、特定施設入居者生活介護利用契約（以下、「利用契約」という。）第3条の規定により、事業の運営について重要な事項を定めるものであり、事業者がこの
「運営規程」に従って事業の円滑な運営を行うことを目的とします。

(運営の方針)
第2条　指定特定施設等は、利用者(指定特定施設等の利用契約者をいう、以下同じ。)に対し、利用契約書第4条ならびに第5条に定めるサービスについて、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう提供します。
2　ホームが提供する指定特定施設等のサービスは、介護保険法令及び厚生労働省通知の内容に沿ったものとします。
3　利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、必要とされるサービスの提供に努めます。
4　サービスの提供は、個別の介護予防特定施設サービス計画又は特定施設サービス計画(以下、「指定特定施設等サービス計画」という。以下同じ。)を
　作成し、利用者の同意のもとに実行します。
5　利用者の個人情報の取り扱いについては、その利用目的を示し本人のあらかじめの同意を得て取り扱うものとし、個人情報保護法の精神に立って、
　個人情報の管理等に努めます。

(従業者の職種、員数及び職務内容)
第3条　指定特定施設等に勤務する従業者の職種、員数及び職務内容は添付の「重要事項説明書」の「サービスの内容」と「職員体制」に示します。
介護職の職務内容は「介護サービス等の一覧表」にも示されています。

(入居定員及び居室数)
第4条 入居定員は164名、居室数は117室とします。

(指定特定施設等のサービス内容)
第5条 指定特定施設等における「介護保険給付対象サービス」と「介護保険給付対象外サービス」の内容は添付の「介護サービス等の一覧表」に
示します。

(利用料及びその他の費用の額)
第6条 指定特定施設等の利用料、その他利用者が負担する費用の額は「要支援認定又は要介護認定に伴う確認書」に示します。

(介護居室に移る場合の条件及び手続)
第7条 利用者が居室を変更する場合の条件及び手続きについては、以下のとおり行います。
①居室の住み替えの場合
一般居室から介護居室へ住み替えが必要となった場合には、利用契約書第6条並びに入居契約書第12条の規定に従い、医師の意見を聴く他、一定の観察期間を設けたうえ、変更先の居室の概況、提供サービスの内容、権利の変更、費用負担の増減等について本人に説明し本人の同意を得て、住み替えていただくことがあります。本人の同意を得るとともに、状況に応じて身元引受人の同意を得ることとします。

(ホームの利用に当たっての留意事項)
第8条 ホームの利用に当たっては、当該有料老人ホームの管理規程の内「一般居室等の使用細則」、「共用施設等の利用細則」等に従って対応していただきます。

(緊急時等における対応)
第9条 利用者の心身の状況に異変その他緊急事態が生じたときは、主治医又は協力医療機関に連絡をとり、適切な対応を行います。
　　①夜間の対応について
　　　宿直の介護職員は利用者の状況を把握し、看護師に連絡をします。連絡を受けた看護師は利用者の様態を確認、主治医又は協力医療機関に連絡し、その指示を受けます。救急車で提携病院等へ搬送する場合は、看護師は利用者に付き添います。
　　　なお、看護師は夜間に30分以内にホームに駆けつけることができる体制をとっています。
(非常災害対策)
第10条 非常災害が発生した場合、「防災計画」に従い、利用者の避難等について適切な処置を講じます。
2　非常時に備え、定期的に地域の協力機関と連携を図り、避難訓練等を行います。
3　スプリンクラー、自動火災報知機、避難階段、誘導灯などの防災設備は法令に準拠しています。

(その他運営に関する重要な事項)
第11条 その他運営に関する重要事項として、利用契約において事業者の守秘義務、損害賠償義務、苦情処理等について規定し、これらに従った対応を行います。
2　この規定に定める事項の他に、指定特定施設等のサービス提供上で重要な事項が生じた場合には、事業者はその都度適切な対応を図り、利用者保護の
観点に立って、問題の解決に当たります。
3　問題の対応策又は対応結果については、運営懇話会等において説明し、利用者の理解を得るよう努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
第1条　この規程は、介護予防特定施設入居者生活介護又は特定施設入居者生活介護（以下、「指定特定施設等」という。）の運営に当たって、特定施設入居者生活介護利用契約（以下、「利用契約」という。）第3条の規定により、事業の運営について重要な事項を定めるものであり、事業者がこの
「運営規程」に従って事業の円滑な運営を行うことを目的とします。

(運営の方針)
第2条　指定特定施設等は、利用者(指定特定施設等の利用契約者をいう、以下同じ。)に対し、利用契約書第4条ならびに第5条に定めるサービスについて、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう提供します。
2　ホームが提供する指定特定施設等のサービスは、介護保険法令及び厚生労働省通知の内容に沿ったものとします。
3　利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、必要とされるサービスの提供に努めます。
4　サービスの提供は、個別の介護予防特定施設サービス計画又は特定施設サービス計画(以下、「指定特定施設等サービス計画」という。以下同じ。)を
　作成し、利用者の同意のもとに実行します。
5　利用者の個人情報の取り扱いについては、その利用目的を示し本人のあらかじめの同意を得て取り扱うものとし、個人情報保護法の精神に立って、
　個人情報の管理等に努めます。

(従業者の職種、員数及び職務内容)
第3条　指定特定施設等に勤務する従業者の職種、員数及び職務内容は添付の「重要事項説明書」の「サービスの内容」と「職員体制」に示します。
介護職の職務内容は「介護サービス等の一覧表」にも示されています。

(入居定員及び居室数)
第4条 入居定員は164名、居室数は117室とします。

(指定特定施設等のサービス内容)
第5条 指定特定施設等における「介護保険給付対象サービス」と「介護保険給付対象外サービス」の内容は添付の「介護サービス等の一覧表」に
示します。

(利用料及びその他の費用の額)
第6条 指定特定施設等の利用料、その他利用者が負担する費用の額は「要支援認定又は要介護認定に伴う確認書」に示します。

(介護居室に移る場合の条件及び手続)
第7条 利用者が居室を変更する場合の条件及び手続きについては、以下のとおり行います。
①居室の住み替えの場合
一般居室から介護居室へ住み替えが必要となった場合には、利用契約書第6条並びに入居契約書第12条の規定に従い、医師の意見を聴く他、一定の観察期間を設けたうえ、変更先の居室の概況、提供サービスの内容、権利の変更、費用負担の増減等について本人に説明し本人の同意を得て、住み替えていただくことがあります。本人の同意を得るとともに、状況に応じて身元引受人の同意を得ることとします。

(ホームの利用に当たっての留意事項)
第8条 ホームの利用に当たっては、当該有料老人ホームの管理規程の内「一般居室等の使用細則」、「共用施設等の利用細則」等に従って対応していただきます。

(緊急時等における対応)
第9条 利用者の心身の状況に異変その他緊急事態が生じたときは、主治医又は協力医療機関に連絡をとり、適切な対応を行います。
　　①夜間の対応について
　　　宿直の介護職員は利用者の状況を把握し、看護師に連絡をします。連絡を受けた看護師は利用者の様態を確認、主治医又は協力医療機関に連絡し、その指示を受けます。救急車で提携病院等へ搬送する場合は、看護師は利用者に付き添います。
　　　なお、看護師は夜間に30分以内にホームに駆けつけることができる体制をとっています。
(非常災害対策)
第10条 非常災害が発生した場合、「防災計画」に従い、利用者の避難等について適切な処置を講じます。
2　非常時に備え、定期的に地域の協力機関と連携を図り、避難訓練等を行います。
3　スプリンクラー、自動火災報知機、避難階段、誘導灯などの防災設備は法令に準拠しています。

(その他運営に関する重要な事項)
第11条 その他運営に関する重要事項として、利用契約において事業者の守秘義務、損害賠償義務、苦情処理等について規定し、これらに従った対応を行います。
2　この規定に定める事項の他に、指定特定施設等のサービス提供上で重要な事項が生じた場合には、事業者はその都度適切な対応を図り、利用者保護の
観点に立って、問題の解決に当たります。
3　問題の対応策又は対応結果については、運営懇話会等において説明し、利用者の理解を得るよう努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　洪庵会　多摩いぐさクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　洪庵会　多摩いぐさクリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団　洪庵会　多摩いぐさクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称） 医療法人社団　洪庵会　多摩いぐさクリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 ラブリ歯科クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
第6条 事業者は、利用者に対し本契約に基づく介護予防サービス又は介護サービス（以下、「介護等」という。）を、原則としてホームにおける利用者の一般居室又は介護居室において提供します。
　2　事業者は、利用者に対しより適切な介護等のため必要と判断する場合に、提供の場所をホーム内において変更することがあります。その手続き等については入居契約書に規定します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 第6条 事業者は、利用者に対し本契約に基づく介護予防サービス又は介護サービス（以下、「介護等」という。）を、原則としてホームにおける利用者の一般居室又は介護居室において提供します。
　2　事業者は、利用者に対しより適切な介護等のため必要と判断する場合に、提供の場所をホーム内において変更することがあります。その手続き等については入居契約書に規定します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 第6条 事業者は、利用者に対し本契約に基づく介護予防サービス又は介護サービス（以下、「介護等」という。）を、原則としてホームにおける利用者の一般居室又は介護居室において提供します。
　2　事業者は、利用者に対しより適切な介護等のため必要と判断する場合に、提供の場所をホーム内において変更することがあります。その手続き等については入居契約書に規定します。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一般居室から介護居室へ住み替えが必要となった場合には、利用契約書第6条並びに入居契約書第12条の規定に従い、医師の意見を聴く他、一定の観察期間を設けたうえ、変更先の居室の概況、提供サービスの内容、権利の変更、費用負担の増減等について本人に説明し本人の同意を得て、住み替えていただくことがあります。本人の同意を得るとともに、状況に応じて身元引受人の同意を得ることとします。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室から介護居室へ住み替えが必要となった場合には、利用契約書第6条並びに入居契約書第12条の規定に従い、医師の意見を聴く他、一定の観察期間を設けたうえ、変更先の居室の概況、提供サービスの内容、権利の変更、費用負担の増減等について本人に説明し本人の同意を得て、住み替えていただくことがあります。本人の同意を得るとともに、状況に応じて身元引受人の同意を得ることとします。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 第２８条　次の各号のいずれかに該当する場合に、本契約は終了するものとします。
　　　　一　入居者が死亡したとき（入居者が一室２人入居の場合は、２人とも死亡したとき）
　　　　二　事業者が第２９条に基づき解除を通告し、予告期間が満了したとき
　　　　三　入居者が第３０条に基づき解約を行ったとき
　　　　
（事業者からの契約解除）
第２９条　事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことにより本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本条第２項及び第３項に規定した条件の下に、本契約を解除することがあります。
　　　　一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　　　　二　月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき
三 第３条第４項の規定に違反したとき
　　　　四　第２０条の規定に違反したとき
　　　　五　入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
　　　２　前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号に掲げる手続きを行います。
　　　　一　契約解除の通告について９０日の予告期間をおく
　　　　二　前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
　　　　三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する
　　　３　本条第１項第五号によって契約を解除する場合には、事業者は書面にて前項に
加えて次の第一号及び第二号に掲げる手続きを行います。
　　　　一　医師の意見を聴く
　　　　二　一定の観察期間をおく
　　　４　事業者は、入居者及び身元引受人等が次の各号のいずれかに該当した場合には、
本条前項までの定めに関わらず、催告することなく、本契約を解除することができます。
一 第４７条の各号の確約に反する事実が判明したとき
二 本契約締結後に反社会的勢力に該当したとき
三 第２０条第１項第六号から第八号までの各号に掲げる行為を行ったとき

（入居者からの解約）
第３０条　入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に提出するものとします。
　　　２　入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって､本契約は解約されたものと推定します。
３ 入居者は、事業者又はその役員が次の各号のいずれかに該当した場合には、前２項の規定に関わらず、催告することなく、本契約を解約することができます。
一 本契約第４７条の各号の確約に反する事実が判明したとき
二 本契約締結後に自ら又は役員が反社会的勢力に該当したとき
体験入居の内容 利用期間：1泊2日～6泊7日まで(最大1週間)／1人1回
利用料金：1泊2日・3食付き・お一人様5,480円(税込)
その他：料金には宿泊費・介護サービス費(3,300円)・食費(2,180円)を含んでいます。外出等において、朝食及び夕食を召し上がられない場合でも、減額は致しません。
入居定員 164人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 3人 1人 2人 1人 2人 9人
８５歳以上 12人 15人 11人 15人 8人 61人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 3人 0人 0人 3人
７５歳以上８５歳未満 17人 1人 3人 21人
８５歳以上 12人 5人 5人 22人
入居者の平均年齢 87歳
入居者の男女別人数 男性 22人 女性 96人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 77％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 1人 1人 1人 1人 5人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 13人 6人 53人 20人 11人 15人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 76 47.32㎡
一般居室相部屋 あり ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 41(内28個室) 21.65㎡
介護居室相部屋 あり ㎡
㎡
㎡
一時介護室 あり 1 18.12㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 11か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 11か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
個室の便所の設置数 1か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 2か所 2か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1階メインダイニング　1カ所・2階介護棟　2カ所・3階介護棟1カ所
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 館内全てバリアフリーにて対応
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,125.2㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 10,090.5㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 カルムコート武蔵野
電話番号 042-469-8251
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 第１２条　事業者は、目的施設で提供する介護予防又は介護等（以下、総称して｢介護等｣という。）の具体的な内容、提供する場所、
提供する看護・介護職員等に関する詳細を本契約書、管理規程及び重要事項説明書等において明りょうに示し、これらに基づいて、
入居者に対し次の第一号に掲げる介護等を提供します。
　　　　一　入居者に提供される介護等の具体的内容
　　　　　ア　介護等を提供する場合の心身の状態
　　　　　イ　提供する入浴・排泄・食事等の介護、その他日常生活上の支援又は世話、機能訓練及び療養上の世話の具体的内容
　　　　　ウ　上記の提供サービスに関わる詳細の内容及び費用
二　介護等を提供する場所
　　　　三　介護等を提供する看護・介護職員等の配置状況
　　　　四　夜間の看護及び介護体制、及び医療機関との協力内容
　　　２　事業者は､入居者に対してより適切な介護等を提供するために必要と判断する場合には、本契約に基づくサービスの提供の
場所を目的施設内において変更する場合があります。
３　事業者は、本条第１項の提供すべき介護等の内容に基づき、第２項の介護等の提供の場所の変更にあたって、一時介護居室において介護等を行う場合は、次の各号に掲げる手続きのすべてをとるものとします。それぞれの手続きは書面にて確認します。
　　　　一　事業者の指定する医師の意見を聴く
　　　　二　入居者の意思を確認する
　　　　三　入居者の身元引受人等の意見を聴く
　　　４　事業者は､介護居室への住み替え等、居室の住み替えを行う場合には、前項に加えて次の各号に掲げるすべての手続きを行います。それぞれの手続きは書面にて確認します。
　　　　一　緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間を設ける
　　　　二　入居者の権利や入居一時金又は家賃相当額の額等に関し本契約に重大な変更が生じる場合は、住み替え後の居室及び権利の変動、居室の専有面積の変更に伴う費用負担の増減又は費用調整の有無、提供する介護等の変更内容等について入居者及び身元引受人等に説明を行う
　　　　三　入居者の同意を得る
　　　５　事業者は、入居者が要支援又は要介護認定を受け、特定施設入居者生活介護
等の提供を受ける場合には、別に定める特定施設入居者生活介護等利用契約
を入居者と締結します。

（健康管理）
第１３条　事業者は、入居者の日常の健康状態に留意するとともに、次の各号に掲げる事項の詳細を管理規程等に定め、それに基づいて入居者が健康を維持するように各種サービスの提供を行います。
　　　　一　入居者が１年に２回の定期健康診断を受けうる機会を設ける
　　　　二　看護師等による健康相談を実施する
　　　　三　協力医療機関・協力歯科医療機関を定めるとともに、その具体的協力内容を文書で定める
　　　　四　入居者が罹病、負傷等により治療を必要とする場合には、医療機関・歯科医療機関又は目的施設において医師による必要な治療が受けられるよう、医療機関・歯科医療機関との連絡･紹介･受診手続・通院介助等のサービスの提供を行う
２ 前項の各号に関わる費用のうち管理費に含まれないものは、管理規程等において入居者が負担する費用の額を明確に示します。

（食事）
第１４条　事業者は、次の各号に掲げる事項の詳細を管理規程等に定め、それに基づい
て入居者に食事を提供します。
一　事業者は､原則として目的施設内の食堂において、栄養士等が作成する献立表に基づき、毎日入居者に１日３食の食事を提供する
二　事業者は、栄養士その他の食事の提供に必要な職員を配置する
三　事業者は、事業者が指定する医師又は入居者の治療を担当する医師の特別
の指示がある場合には、その指示により特別の食事を提供する
２ 事業者は、朝昼夕それぞれの一食当たりの価格及び特別食の価格を定め、提供した実数に応じた費用を徴収します。
　　　３　入居者は、居室にある調理設備を利用して自ら調理すること（以下、｢自炊｣という。）ができます。ただし、事業者は、入居者の自炊が衛生上又は健康上相当でないと判断した場合は、医師の意見を聴いて、入居者の自炊を制限し若しくは中止するよう入居者に対し要請することができるものとします。

(生活相談、助言)
第１５条　事業者は、次の各号に掲げる事項の詳細を管理規程等に定め、それに基づいて入居者に生活全般に関する諸問題について、相談や助言を行います。
　　　　一　事業者が、一般的に対応や照会ができる相談や助言
　　　　二　専門的な相談や助言のために事業者が入居者に紹介できる専門家や専門機関の概要
２ 前項の各号において発生する費用が管理費に含まれない場合は、管理規程等に
おいて入居者が負担する費用の内訳と費用の額を明確に示します。

（生活サービス）
第１６条　事業者は、次の各号に掲げる事項の詳細を管理規程等に定め、それに基づいて入居者に各種の生活サービスを提供します。
　　　　 一　事業者が一般的に対応できる、入居者の生活必需品の購入、代金の立替払
い、公租公課等の納付の代行、官公署等への届出や手続きの代行等の内容
二　身元引受人等への連絡
三 小口の金銭管理等
２ 前項の各号において発生する費用が管理費に含まれない場合は、管理規程等に
おいて入居者が負担する費用の内訳とその費用の額を明確に示します。

（レクリエーション等）
第１７条 事業者は、次の各号に掲げる事項の詳細を管理規程等に定め、それに基づい
て入居者に運動、娯楽等のレクリエーション等を提供します。
一　事業者がホーム内において一般的に対応できる、運動･娯楽等のレクリエーションの内容
二　事業者が紹介できるホーム外のレクリエーション等の概要と、これを利用する場合の費用の概要
２ 前項の各号において発生する費用が管理費に含まれない場合は、管理規程等に
おいて入居者が負担する費用の内訳とその費用の額を明確に示します。


（その他の支援サービス）
第１８条 事業者は、次の各号に掲げる事項の詳細を管理規程等に定め、それに基づい
て本契約に定める前条までのサービス以外の支援サービスを提供します。
　　　　一　事業者が施設において一般的に対応できる、その他の支援サービスの具体的内容
二 前項において発生する費用が管理費に含まれない場合、入居者が負担する費用の内訳とその費用の額
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称 ゼネラルレジデンス
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
23,940,000円 80,860,000円 55,000,000円 76室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
31,600,000円 88,520,000円 55,000,000円 76室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 15％
償却年月数 15年
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 1,661,000円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 49,050円
留意事項
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 実費
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 なし あり なし
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし なし あり
居室配膳・下膳 なし なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり
買い物代行（上記以外の区域） あり あり あり
役所手続き代行 あり あり なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり なし
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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