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東京都

2025年10月31日13:48 公表

ニチイホーム 西武柳沢

記入日：2025年09月08日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒202-0022　東京都西東京市柳沢5-2-3　
連絡先
Tel：042-460-8860／Fax：042-460-8862

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

にちいけあぱれす
株式会社ニチイケアパレス
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3010001113664
法人等の主たる
事務所の所在地

〒101-0062

東京都千代田区神田駿河台４丁目６番地
法人等の連絡先 電話番号 03-5834-5200
ＦＡＸ番号 03-3253-3142
ホームページ あり
http://www.nichii-carepalace.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 秋山　幸男
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1964/06/22
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 44 ニチイホーム　立川 立川市錦町5-13-24
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 44 ニチイホーム立川 立川市錦町5-13-24
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) にちいほーむせいぶやぎさわ
ニチイホーム 西武柳沢
事業所の所在地 〒202-0022 市区町村コード 西東京市
（都道府県から番地まで） 東京都西東京市柳沢5-2-3
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 042-460-8860
FAX番号 042-460-8862
ホームページ あり
http://www.nichii-home.jp/
介護保険事業所番号 1375400593
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 田中　翔太
職名 ホーム長（施設長・管理者）
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/06/10
指定の年月日 介護サービス 2006/07/01
介護予防サービス 2006/07/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2018/04/11
介護予防サービス 2018/04/11
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2006/06/10
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
西武新宿線「西武柳沢」駅より徒歩6分（480ｍ）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 1人 0人 2人 1人 4人 2.8人
介護職員 15人 0人 4人 0人 19人 16.4人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 1人 0人 1人 0.9人
その他の従業者 0人 0人 6人 0人 6人 2.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 1人 0人 2人 1人 4人 2.8人
介護職員 15人 0人 4人 0人 19人 16.4人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 2.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 1人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 3人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 2人 5人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 3人 1人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月、ホーム内で定例研修を実施　①災害時の対応　②感染症の予防及びまん延防止(食中毒予防含む)(研修と訓練)　③高齢者虐待防止、身体拘束廃止（年2回）　④看取り介護　⑤認知症および認知症ケア　⑥災害発生時の対応　⑦感染症の予防およびまん延防止(研修と訓練)　⑧医療連携　⑨事故防止と緊急時の対応　⑩ハラスメント　⑪接遇マナー
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1. 自立した生活が困難になったお客様に対して、心身の状態に合わせた個別の介護計画を作成し家庭的な環境の下で食事・入浴・排泄等の日常生活の世話及び心身の機能訓練等必要なサービスを提供する。
2. 可能な限り自立した生活が送れるように“自立援助”をサービスの基本としお客様の意志及び人格を尊重しお客様の立場に立った適切なサービス提供に努める。
3. ホーム完結型にならないように関係市町村や他の施設・団体・ボランティア等の福祉サービスを提供する者と綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努め、地域を生活圏とした社会生活上の便宜を図る。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
・入居者にとっての目標を自己実現できるように支援する。
・生活機能の低下が軽度である早い時期からポイントを捉えて、集中的に予防対策を行う。
・入居者の個別性や個性を重視し、一人ひとりに応じた効果的なプログラムを用意する。
・入居者が生活機能の維持・向上に対する積極的な意欲を自ら獲得するように行動変容を促す。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 林脳神経外科メディカルクリニック、城西病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 林脳神経外科メディカルクリニック、城西病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） ホームクリニックえにし
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 林脳神経外科メディカルクリニック、城西病院
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団　永研会　千歳船橋歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護が必要になった場合でも、原則としてご入居される居室（一般居室兼介護居室）で介護をいたします。
但し、心身の状況により他の居室へ住み替えていただく場合があります。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 1. ホームは、お客様の日常生活の維持及びホーム運営上、特に支障があり、特別な配慮が必要であると認められた場合には、お客様の居室を変更することがあるものとします。
2. ホームは、前項の居室変更の判断に際しては、次に掲げる手続きをとるものとします。
(1)　緊急止むを得ない場合を除いて一定の観察期間を設けるものとします
(2)　ホームの指定する医師の意見を聴くものとします
(3) お客様及びその身元引受人等の同意を得るものとします
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権の対象居室は、当初の居室から住み替え後の居室に変更となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 個室の一般居室（兼介護居室）のお客様は個室の一般居室（兼介護居室）への変更となります。転室に伴い、構造若しくは仕様の変更、又は当初の居室と比較し面積が増減することがありますが、入居金の償却率に変更は無く、入居金の返金等の調整及び費用の調整は行わないものとします。
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ホームに入居できるお客様は、以下の各号に適合される方とします。
(1)原則６５歳以上の方
(2)自立及び介護保険要介護認定・要支援認定が要介護・要支援の方
(3)複数入居者による共同生活を営むことに概ね支障がない方
(4)著しい自傷他害の恐れがない方
(5)目的施設内で恒常的に医師の治療を受けることを必要としない方
(6)本契約に定めることを承諾し、ニチイケアパレスの運営方針に賛同できる方
契約の解除の内容 【入居契約書「お客様による契約解除」条項より】
お客様は、次に掲げる事由が客観的に存在すると認められた場合に
は、直ちに本契約を解除することができるものとします。
① ニチイケアパレスが、お客様、そのご家族又は身元引受人に対し、不法行為を行った場合
② ニチイケアパレスが、本契約に著しく違反し、お客様に対して重大な損害を発生させた場合
③ ニチイケアパレスが、正当な理由なくサービスの提供を拒否した場合
④ ニチイケアパレスが、破産手続開始の申立、民事再生手続開始の申立又は会社更正手続開始の申立をし又は申立を受けた場合
⑤ 上記各号の他、本契約を継続し難い重大な事情が認められる場合

【入居契約書「ニチイケアパレスによる契約解除」条項より】
1. ニチイケアパレスは、お客様が次に掲げる事項のいずれかに該当した場合には、本条第２項に定める規定に従い、本契約を解除することができるものとします。なお、原則としてニチイケアパレスは、お客様及び身元引受人と協議の場を設け、誠実に協議することにより、本契約を解除するか否かを慎重に決定するものとします。
① お客様による費用又は料金の支払いが、２ヶ月以上遅延し、催告にもかかわらず、これが支払われない場合
② お客様が正当な理由なく入居契約書「入居金」条項第１項に定める期日までに入居金を支払わなかった場合
③ 入居に必要な書類に虚偽の記載をし、又は故意に不利益となる事実を告知しない等の不正手段により、ニチイケアパレスとの信頼関係に支障をきたした場合
④ お客様が入居中にホームで対応困難な看護行為が必要になり、かつニチイケアパレスが関係法令に基づくホームでの人員体制では対応が困難であると判断した場合
⑤ 病気治療のため病院もしくは診療所等に入院し、６ヶ月を経過しても退院できないことが明らかな場合
⑥ お客様が、ホームへ所定の届出をせず、３ヶ月以上の長期にわたってホームを離れることが明らかな場合
⑦ お客様又は身元引受人、返還金受取人が、法令又は本契約の条項に違反しニチイケアパレスが改善の見込みがないと判断した場合
⑧ お客様又は身元引受人、返還金受取人が、ニチイケアパレス、その従業者又は他のお客様の生命、身体、財産もしくは信用を傷つる恐れがあり、かつニチイケアパレスがこれを防止できないと判断した場合
⑨ 地震等の天災、関係法令の改変、その他止むを得ない事情によって継続的なホーム運営が困難になった場合
⑩ 前各号の他、お客様、そのご家族又は身元引受人とニチイケアパレスとの信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であり、ニチイケアパレスが適切なサービスの提供を継続できないと判断した場合
⑪本契約第４８条の各号の確約に反する事実が判明した場合又は本契約締結後にお客様、身元引受人が反社会的勢力に該当する者となった場合
2. ニチイケアパレスは、前項に基づき本契約を解除するためには、次に掲げる手続きを経るものとします。
① 前項第①号、第②号、第⑦号に基づく解除は、原則として３ヶ月間の催告期間を要するものとします
② 前項第③号乃至第⑥号及び第⑧号乃至第⑩号に基づく解除は、催告期間を要せず、直ちに解除することができるものとします
③ お客様の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には、お客様、そのご家族、身元引受人又は関係機関と協議し、移転先の確保について協力するものとします
④ 前項第④号の規定に基づく本契約の解除の場合には、前各号の手続きに加え、医師の意見を聴くものとします
体験入居の内容 "費用　11,000円（うち消費税等1,000円）／１泊２日
・７泊８日までのご契約となります。
・家賃、管理費、食費、介護費が含まれます。
・介護保険の適用外サービスとなります。
・ご利用者個人のおむつ代、医療費、嗜好品購入費などは含まれておりません。
入居定員 52人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 4人 2人 1人 1人 2人 10人
８５歳以上 10人 6人 5人 8人 5人 34人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 3人 0人 3人
入居者の平均年齢 88.5歳
入居者の男女別人数 男性 13人 女性 36人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 94.2％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 2人 0人 1人 0人 0人 3人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 0人 1人 1人 3人
死亡者 0人 0人 2人 1人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 7人 24人 8人 1人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 52 13.95㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 52か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 52か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 なし
食堂の設備状況 1階・2階は多目的スペースと共用、また1階は機能訓練室とも共用
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 多目的スペース、洗面設備、洗濯室、健康管理室、応接室、エレベーター、駐車場等
バリアフリーの対応状況
（その内容） ハートビル法、東京都ハートビル条例、東京都福祉のまちづくり条例を遵守
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、非常階段、自動火災報知器、誘導灯、防火扉、シャッター、屋内消火栓、非常通報装置、漏電火災報知器、非常用電源、消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,544.12㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,678.29㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2006/06/01 終 2036/05/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 お客様相談室
電話番号 0120-82-6501
対応している時間 平日 09時00分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜日、日曜日、祝日、年末年始
留意事項 ホーム内の窓口
・窓口担当者：　ホーム長（施設長）田中　翔太
・ご利用時間：　担当者勤務日の午前９時３０分 ～ 午後５時３０分
　（ただし、事情により即時に対応できない場合があります）
・ご利用方法：　電　話　０４２－４６０－８８６０
・面接：電話予約が必要となります
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 私たちは、お客様の笑顔と幸せの実現をめざします。
(１)お客様の安全を第一に考えます。
(２)お客様本位のサービスを提供します。
(３)お客様の個性を尊重し、自立した生活を支援します。
(４)マナーの向上に努めます。
(５)清潔・美化に努めます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 15,000,000円 0円 0室
留意事項 居室Ⅱ(南側)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※入居金があるタイプと入居金０円のタイプがあります。
※入居金があるタイプの場合、一時金方式の入居契約となり、入居時の年齢により入居金の増減があります。
※入居金０円のタイプは、月払い方式の入居契約となり、入居時に１人あたり保証金として500,000円をお預かりします。
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 13,800,000円 0円 0室
留意事項 居室Ⅰ(北側)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※入居金があるタイプと入居金０円のタイプがあります。
※入居金があるタイプの場合、一時金方式の入居契約となり、入居時の年齢により入居金の増減があります。
※入居金０円のタイプは、月払い方式の入居契約となり、入居時に１人あたり保証金として500,000円をお預かりします。
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 契約開始日
初期償却率（％） 30％
償却年月数 ＊入居時年齢が70歳償却期間120ヶ月（10年）、＊入居時年齢が71歳償却期間108ヶ月（9年）、＊入居時年齢が72才償却期間96ヶ月（8年）
留意事項 ＊入居時年齢が73歳償却期間84ヶ月（7年）＊入居時年齢が74歳償却期間72ヶ月（6年）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入居金の償却については、一時金方式の入居契約にのみ該当します。
解約時返還金の算定方法 想定居住期間の前払家賃相当額（入居金70％の額）は、入居日の翌日から起算して3ヶ月経過後、想定居住期間満了日までに契約が終了した場合には、次のイ又はロにより算出した額を返還するものとします。なお、以下において、契約終了日の属する月を「契約終了月」とします。

◎ 返還金の計算式　
イ　契約終了日が月の初日の場合
　　返還金 ＝（入居金×70％）－｛（償却開始月の前払家賃相当額）＋（1ヶ月分の前払家賃相当額×償却開始月翌月から契約終了月前月までの月数）｝

ロ　契約終了日が月の初日でない場合
　　返還金＝（入居金×70％）－［（償却開始月の前払家賃相当額）＋（1か月分の前払家賃相当額×償却開始月翌月から契約終了月前月までの月数）＋｛（1か月分の前払家賃相当額÷30）×（契約終了月の初日から起算して契約終了日の前日までの日数）｝※1円未満の端数切捨て
　　　　
◎短期解約（死亡退去含む）
期間：3ヶ月　起算日：入居日の翌日

【一時金方式の場合】

返還する入居金の額＝（受領済みの入居金全額）－（日割家賃※1×契約開始日から起算して契約終了日までの日数※2）

※1　日割家賃＝1か月分の前払家賃相当額÷30（1円未満の端数切捨て）
※2　契約終了日より居室明渡し日が遅い場合は居室明渡し日までの日数

【標準プラン各居室の日割家賃の額（各年齢共通）】
居室Ⅰ 標準プラン2,833円
居室Ⅱ 標準プラン2,833円
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 月払い方式（入居金０円タイプ）の入居契約の場合は、入居時に１人あたり保証金として500,000円をお預かりします。
前払金の名称 保証金
解約時返還金の算定方法 退去時に全額返金いたします。但し、契約債務の担保金となりますので、債務がある場合は差し引かさせていただきます。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 55,000円
留意事項 施設維持管理費、電気、ガス、水道、下水、環境衛生費等
食費 あり （その費用の額） 75,900円
留意事項 ・厨房管理費36,300円（うち消費税等3,630円）を含む。
・3日前までの申出により朝食319円（うち消費税等 円）、昼食484円（うち消費税等 円）、夕食407円（うち消費税等 円）として計算し欠食返金致します。
＊厨房管理費は、食事部門の人件費・管理費、設備・備品代に充当する為欠食があっても返金されません。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
85,000円 230,000円 0円 0室
留意事項 専用居室、共用部分の利用のための費用です。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 生活サポート費88,000円（うち消費税等8,000円）
介護保険法に定める要介護認定において自立又は未申請若しくは申請中である場合、介護サービス、生活サービス、健康管理サービスの費用として別途頂きます。但し申請中の場合、要介護（要支援）認定日に遡り日割り計算にて返還致します。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） おむつ代、理美容、年2回の定期健康診断（介護保険適応外のお客様）、健康診断（基本健診項目以外）、医師の往診・外来受診の医療費（医療保険制度で支給される以外のもの）、レクリエーションに係わる費用（材料費、遠足等のバスチャーター代・入園費・食費など）、ドライクリーニング代、電話代、放送受信料、その他個人的な支出分については、実費相当額が別途自己負担となります。介護保険給付対象外費用は1時間あたり1,650円（うち消費税等150円）となります。2025年4月1日以降、契約開始のお客様は30分あたり1650円（うち消費税等150円）となります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 協力医療機関から受診の指示がある場合は、特定施設入居者生活介護費で実施します。
生活サービス
居室清掃 あり あり なし 自立の方は、月額利用料の生活サポート費に含まれます。
リネン交換 あり あり なし 自立の方は、月額利用料の生活サポート費に含まれます。
日常の洗濯 あり あり あり ドライクリーニングは実費徴収です。
居室配膳・下膳 あり あり なし 自立の方は、月額利用料の生活サポート費に含まれます。
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり 相談により特別食を用意できます。内容により、別途利用料を徴収する場合があります。
おやつ なし あり なし 食費に含まれます。但し、個別のご要望の場合は実費負担となります。
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし 買物代行は通常の利用区域以外は対応しておりません。
役所手続き代行 なし あり あり 役所手続き代行は、手続に係る費用のみ実費負担です。
金銭・貯金管理 なし なし なし 金銭貯金管理については、原則として対応しておりません。
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 基本健診項目以外の追加項目は実費負担となります。介護保険をご利用にならない方は実費負担となります。
健康相談 あり あり なし 自立の方は、月額利用料の生活サポート費に含まれます。
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし 自立の方は、月額利用料の生活サポート費に含まれます。
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 協力医療機関から受診の指示がある場合は、特定施設入居者生活介護費で実施します。
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり なし
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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