介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2025年09月30日15:27 公表

番町グループホーム

記入日：2025年08月04日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒102-0084　東京都千代田区二番町7番地6　
連絡先
Tel：03-5213-0088／Fax：03-3238-0100

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

へいせいかい
平成会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9200005007474
法人等の主たる
事務所の所在地

〒102-0084

東京都千代田区二番町７－６
法人等の連絡先 電話番号 03-3238-0088
ＦＡＸ番号 03-3238-0100
ホームページ あり
https://swct.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 大森　順方
職名 おおもり　のぶまさ
法人等の設立年月日 1991/09/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 ザ番町ハウス 東京都千代田区二番町7番地6
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 1 番町グループホーム 東京都千代田区二番町7番地6
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 ザ番町ハウス 東京都千代田区二番町7番地6
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ばんちょうぐるーぷほーむ
番町グループホーム
事業所の所在地 〒102-0084 市区町村コード 千代田区
（都道府県から番地まで） 東京都千代田区二番町7番地6
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5213-0088
FAX番号 03-3238-0100
ホームページ あり
https://swct.or.jp
介護保険事業所番号 1390100129
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 松田　深雪
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2021/04/01
指定の年月日 介護サービス 2021/04/01
介護予防サービス 2021/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東京メトロ丸ノ内線・南北線/JR中央線・総武線　四ツ谷駅から徒歩5分
東京メトロ有楽町線　麹町駅から徒歩5分
東京メトロ半蔵門線　半蔵門駅から徒歩10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
介護職員 11人 0人 4人 0人 15人 14.1人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 11人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉主事、認知症介護実践者研修修了、認知症対応型サービス事業管理者研修修了
介護職員１人当たりの利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 7人
前年度の退職者数 0人 0人 4人 7人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 5人 3人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 感染症予防研修、高齢者虐待防止研修、ハラスメント防止研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 2人
認知症介護実践者研修修了者の人数 5人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ホームはゲストが住み慣れた地域で家庭的な環境の下に、最大限の自由・自主性と、人間として尊厳・誇りをもって生きられるよう、日常生活のケアーを行なうことにより、ゲストがその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるように努めるため、次のことをサービス方針とします。
１．Guest Oriented　Care （ゲスト・オリエンテッド・ケアー）
　　それぞれの環境で長年生活してきたゲストの考えや感性、サービスに対する要望は様々です。
　　自分を中心に考えた業務をこなすのではなく、常にゲストのことを考えてサービスし、ゲストのためには労力を
　　惜しまないことが、私たちの責務です。
　　スタッフは、専門的な立場で一人一人のゲストにふさわしいケアーや、サービスを提供・計画し、それを実行いたします。
２．Hearty　Care（ハーティー・ケアー）
　　人は心身一体、心癒されずにして身体が回復することはありません。真実リハビリ」を成し遂げるお手伝いには、
　　ゲストが心から癒されることがカギとなります。
　　スタッフは、どなたも「まごころ」をもって接し、だれからも悦ばれるサービスの提供をいたします。
３．After　Care（アフター・ケアー）
　　ゲストの皆様とのめぐり逢いは、「一期一会」、とても大事であると言えます。
　　サービスから次のサービスへ、ケアーが分断されることのないように、様々なサービスでサポートいたします。
　　また、法人のサービスをご利用いただいている間だけでなく、その後も安心して過ごしていただけるケアーを提供いたします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
クッキング、音楽療法、机上活動、体操、散歩などのアクティビティを用意し、ご本人の様子、体調を見ながらお誘いするようにしている。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
退居時情報提供加算 あり
退居時相談援助加算 あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 杏雲堂病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 杏雲堂病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 東京逓信病院、三楽病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 杏雲堂病院
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団アークブレーンズ　アーク歯科クリニック
看護師の確保方法 契約
（契約の場合、契約先の名称） 龍岡訪問看護ステーション
バックアップ施設の名称 龍岡介護老人保健施設、浅草介護老人保健施設
（協力の内容） 入居者の心身状態などが著しく悪化し、ホームでの適切な介護保険サービスの提供が困難と判断された場合、その先の居所が確定するまでの間、グループ法人の老人保健施設で受け入れを実施。
※但し、空ベッドがある場合、ご本人の状態が老人保健施設での受け入れが可能な場合に限る
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 5 （参加者延べ人数） 12人
（協議内容等） 新型コロナ感染症拡大予防のため一部は書面開催とした。入退居の現況、感染症流行下での面会や入居者の活動状況、ホーム内での感染症拡大予防策実施状況の報告を主としていた。
地域・市町村との連携状況 ・千代田区認知症ケア推進チームへの参加
利用に当たっての条件 (1)千代田区に住民票がある方
(2)要支援２、要介護１～５の方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(3)認知症と診断された方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(4)自傷・他傷行為のない方　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(5)少人数による共同生活が営むことができる方
退居に当たっての条件 (1)入居者の病状、心身状態などが著しく悪化し、当ホームでの適切な介護保険サービスの提供が困難と判断された場合
(2)入居者が病院や診療所に入院し、明らかに2ヶ月以内に退院できる見込みがない場合、あるいは2ヶ月を経過しても退院できないことが明らかな場合。　
(3)入居者がホーム、ホームの職員及び他のゲストに対して、背信行為又は反社会的行為を行い、本契約の継続が困難とされた場合　
(4)入居者のサービス利用料金の支払いが、正当な理由無く2ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず10日間以内に支払われない場合。
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 2人 2人 1人 1人 6人
８５歳以上 0人 1人 4人 3人 4人 0人 12人
入居者の平均年齢 85.4歳
入居者の男女別人数 男性 2人 女性 16人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 1人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 3人 0人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 1人 6人 10人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 鉄筋コンクリート造り8階建ての2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
2,299.59㎡ 1,000.82㎡ 17.1㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 18か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 18か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 手すり、シャワーチェアー、浴槽内滑り止めマット
居間、食堂、台所の設備状況 ・対面式キッチン　・ダイニングセット（4人がけテーブル6台、イス24脚）
・２人がけソファ8脚　・一人掛けソファ２脚　・リクライニングソファ４脚
・ソファテーブル2台
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） リビングスペース
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、防火扉、散水栓
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,299.75㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,000.82㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 番町グループホーム
電話番号 03-5213-0088
対応している時間 平日 8時45分～17時45分
土曜 00時00分～00時00分
日曜 00時00分～00時00分
祝日 00時00分～00時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 家庭的な雰囲気のなかで、認知症の方がその人らしく生活するためのケアーをいたします。
うちで過ごすとき、誰もが当たり前に行っている掃除、洗濯、食事の支度。
天気が良ければ散歩に出たり、気心の知れた仲間とおしゃべりをしたり。
リビングで賑やかに過ごすもよし、自分の部屋で静かに過ごすもよし。
スタッフの優しい眼差しと温かい援助の手で、番町グループホームでの生活がわが家にいるような安心感のある暮らしとなるような環境を目指しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/3/31
実施した評価機関の名称 一般社法人チーム結
当該結果の開示状況 あり
https://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/hyoka/hyokatop.htm
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 78,000円
敷金 なし （その費用の額） 円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 400円
（昼食） 575円
（夕食） 575円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,500円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 円
算定方法 ご利用時に料金2475円～
②おむつ代 なし （その費用の額） 円
算定方法
③その他 （ 水道光熱費 ） あり （その費用の額） 22,000円
算定方法
④その他 （ 建物維持管理費 ） あり （その費用の額） 25,000円
算定方法
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
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