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東京都

2024年12月27日15:42 公表

医療法人社団武蔵野会　小規模多機能ホーム　ｃａｒｎａ五反田

記入日：2024年11月15日
介護サービスの種類
小規模多機能型居宅介護
所在地
〒141-0031　東京都品川区西五反田3-10-9　
連絡先
Tel：03-5496-8771／Fax：03-5496-0677

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

むさしのかい
医療法人社団武蔵野会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3030005006895
法人等の主たる
事務所の所在地

〒352-0001

埼玉県新座市東北１丁目７番２号
法人等の連絡先 電話番号 048-474-7211
ＦＡＸ番号 048-472ｰ7581
ホームページ あり
https://niizashiki-hp.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 中村　毅
職名 理事長
法人等の設立年月日 1968/8/5
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ヘルパーステーションcarna五反田 東京都品川区西五反田3-10-9
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 2 訪問看護ステーションcarna五反田 東京都品川区西五反田3-10-9
訪問リハビリテーション あり 1 訪問リハビリテーションcarna五反田 東京都品川区西五反田3-10-9
居宅療養管理指導 あり １ カルナ五反田クリニック 東京都品川区西五反田3-10-9
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホーム　carna五反田 東京都品川区西五反田3-10-9
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 グループホームcarna五反田 東京都品川区西五反田3-10-9
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 ケアプランセンターcarna 五反田 東京都品川区西五反田3-10-9
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 2 訪問看護ステーションcarna五反田 東京都品川区西五反田3-10-9
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり １ 訪問リハビリテーションcarna五反田 東京都品川区西五反田3-10-9
介護予防居宅療養
管理指導		 あり 1 カルナ五反田クリニック 東京都品川区西五反田3-10-9
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホームcarna
五反田		 東京都品川区西五反田3-10-9
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 2 グループホームcarna五反田 東京都品川区西五反田3-10-9
介護予防支援 あり 1 ケアプランセンターcarna 五反田（委託） 東京都品川区西五反田3-10-9
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) いりょうほうじんしゃだんむさしのかい　しょきぼたきのうほーむかるなごたんだ
医療法人社団武蔵野会　小規模多機能ホーム　ｃａｒｎａ五反田
事業所の所在地 〒141-0031 市区町村コード 品川区
（都道府県から番地まで） 東京都品川区西五反田3-10-9
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-5496-8771
FAX番号 03-5496-0677
ホームページ あり
http://www.tmg.or.jp/carna_gotanda
サテライト事業所 なし （そのか所数） か所
事業所の所在地
介護保険事業所番号 1390900320
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 赤木　孝成
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/02/01
指定の年月日 介護サービス 2015/02/01
介護予防サービス 2015/02/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/02/01
介護予防サービス 2021/02/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東急目黒線不動前駅より徒歩３分
ＪＲ山手線五反田駅または、目黒駅より徒歩10分
高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス なし
介護保険サービスの指定状況 通常の指定
障害福祉サービスの指定状況
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 1人
介護支援専門員 0人 0人 0人 2人 2人 1.3人
介護職員 2人 1人 10人 2人 15人 8.7人
看護職員 0人 0人 1人 0人 1人 0.3人
その他の従業者 0人 0人 4人 0人 4人 2.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 1人 7人 2人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 2人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 1人 （うち併設施設等との兼務） 0人
宿直 1人 （うち併設施設等との兼務） 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 介護支援専門員 その他の従業者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 0人 4人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 2人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 2人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 2人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 1人 1人
１０年以上の者の人数 0人 1人 0人 4人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 東京都認知症介護基礎研修、東京都認知症介護実践者研修、高齢者虐待防止研修
事業所内研修、法人研修（ＴＭＧ研修）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１．利用者本位＝パーソンセンタードケアを中心とした支援を心掛ける
２．有する能力に応じた日常生活リハビリを中心とした日常生活の支援をする。
３．個別ニーズを理解した介護計画を基にサービスの提供を行う。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
１．ＰＤＣＡサイクルを踏まえた評価を基に、その人の有する能力を維持・拡大していける支援をする。
２．地域社会資源を最大限活用できるサービスを提供していきます。
営業時間等
営業時間 通いサービス 9時00分～17時00分
宿泊サービス 17時00分～9時00分
訪問サービス 24時間
時間外対応の実績
（記入日前月の前１年間の状況）		 必要に応じた対応が出来るよう、24時間体制を構築している。
通常の事業の実施地域 品川区大崎地区、荏原西地区、荏原東地区、品川地区
利用者の送迎の実施 あり
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
特別地域小規模多機能型居宅介護加算 なし
中山間地域等における小規模事業所加算 なし
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 なし
認知症加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
認知症加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症加算（Ⅲ）（予防を除く） あり
認知症加算（Ⅳ）（予防を除く） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 あり
看護職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看護職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
看護職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く） なし
看取り連携体制加算（予防を除く） なし
訪問体制強化加算（予防を除く） あり
総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ） あり
総合マネジメント体制強化加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用居宅介護の提供 なし
介護サービスの提供内容に関する特色等 住み慣れた地域で｢通い」サービスを中心とし、必要に応じ「泊まり」や「訪問」サービスをご利用いただき、顔なじみのスタッフがすべてのサービスに対応します。
通いサービスは基本時間９時～１７時ですが延長も可能です。ご自宅への送迎、お食事、入浴サービスはもちろんお一人おひとりに合わせて時間も曜日もオーダーメイドです。
宿泊サービスは利用者やご家族の必要に応じ、通い慣れた環境の中で宿泊が可能です。緊急時にも対応します。
訪問サービスは「通い」サービス利用時の事前準備や安否確認も必要に応じ支援します。一人ひとり異なるサービスで、その人の暮らしを支えます。
サービス利用に当たっての
留意事項		 サービス利用の際には介護保険被保険者証の提示をしてください。
所持品は自己の責任で管理願います。
体験利用の内容 利用者と同じ内容を提供し体験していただく。
協力医療機関の名称 医療法人社団武蔵野会　カルナ五反田クリニック
（協力の内容） 利用者の健康管理及び緊急時医療について委託し引き受ける。
・健康管理全般（主治医の契約している方のみ）
・緊急時における対応。
協力歯科医療機関 あり
（協力の名称） 公益社団法人東京都品川歯科医師会（前田歯科医院）
（協力の内容） 依頼があったときは、利用者にホーム内にて歯科診療を行う。
利用者の中で歯科診療・口腔ケア等を必要と判断した者、もしくは利用者又は利用者家族により歯科診療・口腔ケア等の要望があった者を紹介する。
バックアップ施設の名称 社会福祉法人三徳会
（協力の内容） 夜間における緊急時、非常災害時、地震災害時等災害発生時連絡し、必要に応じ協力、支援を行う。
平素から連絡を密にし、利用者が安心して介護保険下のサービスが受けられるよう、情報の連絡及び交換を行う。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） ４月・6月･8月・12月・1月・3月(8.12月はコロナ感染者発生のため書面開催） （参加者延べ人数） 54人
（協議内容等） ①小規模概要説明
②第三者評価について
③利用状況の確認
④感染症等
地域・市町村との連携状況
 ・大崎三丁目町会に加入し、積極的に地域行事に参加。
・carna(カルナ）カフェ開催。
・地域の商・事業者からの食材を購入するなど顔なじみとなるよう心掛け、地域消費に対して積極的な体制をとっている。
・地域の無償・有償ボランティア団体との交流を定期的に図り連携を深める。
小規模多機能型居宅介護の登録者の状況（記入日前月の状況）
登録定員 29人
通いサービス利用定員 18人 宿泊サービス利用定員 7人
登録者の人数 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 0人 2人 1人 0人 4人
８５歳以上 0人 0人 5人 3人 2人 2人 1人 13人
登録者の平均年齢 86.7歳
登録者の男女別人数 男性 3人 女性 15人
介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
利用者の人数 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
通いサービス 0人 0人 82人 24人 87人 101人 0人 294人
（前年同月の提供実績） 0人 0人 81人 55人 83人 74人 0人 293人
宿泊サービス 0人 0人 8人 33人 63人 54人 0人 158人
（前年同月の提供実績） 0人 0人 8人 16人 48人 56人 0人 128人
訪問サービス 0人 0人 48人 12人 51人 25人 0人 136人
（前年同月の提供実績） 0人 0人 82人 32人 37人 15人 0人 166人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 鉄筋コンクリート造造り9階建ての2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 居間及び食堂の面積
491.11㎡ 267.64㎡ 113.04㎡
宿泊室について
個室 7室
１室当たりの居室面積 8.80㎡
上記以外の宿泊室 0室
便所の設置数 3か所 （うち手すりの設置がある数） 3か所
（うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
バリアフリーの対応状況
（その内容） 敷居段差なし。廊下、浴室、トイレに手すり多数あり。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・自動火災通報・消火用散水・消火器・非常用照明・誘導灯
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 491.11㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積（併設している施設等を含む） 2,984.99㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情受付窓口
電話番号 ０３－５４９６－８７７１
対応している時間 平日 9時00分～17時30分
土曜 9時00分～17時30分
日曜 9時00分～17時30分
祝日 9時00分～17時30分
定休日 なし
留意事項 相談・苦情に対する担当窓口は、計画作成担当者（ケアマネ）、管理者が対応いたします。
担当者不在の場合は、職員へご連絡先と名前を言付けていただければ後日ご連絡致します。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
利用者等の意見を把握する体制、評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
結果の内容又は開示方法
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（利用者の負担額）
食費 あり 朝食 300円
昼食 600円
夕食 500円
おやつ 100円
宿泊費 あり （その額） 2,728円
その他の費用
①その他 （ ） なし （その額） 円
（算定方法）
②その他 （ ） なし （その額） 円
（算定方法）
③その他 （ ） なし （その額） 円
（算定方法）
④その他 （ ） なし （その額） 円
（算定方法）
⑤その他 （ ） なし （その額） 円
（算定方法）
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