2024年03月15日10:49 公表

グループホームめぐろ別荘

記入日：2024年02月29日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒152-0034　東京都目黒区緑が丘3-10-25　地図を開く
連絡先	Tel：03-6425-7466／Fax：03-6425-7467 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	あくてぃ
		名称		株式会社アクティ
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	9010902025457
	法人等の主たる事務所の所在地	〒108-0071
	法人等の主たる事務所の所在地	東京都港区白金台１丁目４番２０号
	法人等の連絡先	電話番号		03-5422-8771
		ＦＡＸ番号		03-5422-8403
		ホームページ				http://asunaro.blog
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		村上　徹
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役
法人等の設立年月日				1990/6/20

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	1	訪問介護ステーションひのき八王子	八王子市小比企町1263-106
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護	1	あすなろ大泉学園	練馬区大泉学園町7-11-21
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	1	めぐろ別荘	目黒区緑が丘3-10-25
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護	1	あすなろ大泉学園	練馬区大泉学園町7-11-21
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	めぐろ別荘	目黒区緑が丘3-10-25
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院
	介護療養型医療施設

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむめぐろべっそう
	事業所の名称		グループホームめぐろ別荘
	事業所の所在地		〒152-0034		市区町村コード	目黒区
			（都道府県から番地まで）		東京都目黒区緑が丘3-10-25
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		03-6425-7466
			FAX番号		03-6425-7467
			ホームページ				http://asunaro.blog
介護保険事業所番号			1391000633
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		栗林　正彦
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2024/01/01
	指定の年月日	介護サービス			2024/01/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2024/01/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	東急大井町線　緑が丘駅下車　徒歩８分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数			常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数			専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者			0人	1人			―		―		1人			0.5人
	計画作成担当者			0人	0人			0人		1人		1人			0.2人
	介護職員			2人	0人			14人		1人		17人			11.1人
	看護職員			0人	0人			0人		0人		0人			0人
	その他の従業者			0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数												40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数			常勤						非常勤
				専従			兼務			専従			兼務
				0人			0人			0人			1人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数		常勤						非常勤
		延べ人数		専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士		0人			0人			1人			1人
		実務者研修		0人			0人			1人			1人
		介護職員初任者研修		2人			0人			8人			0人
		介護支援専門員		0人			1人			0人			1人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数			夜勤		2人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数			宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）	介護支援専門員、社会福祉士、精神保健福祉士
	介護職員１人当たりの利用者数												1.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分				計画作成担当者						介護職員
	区分				常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数				0人				0人		0人			0人
	前年度の退職者数				0人				0人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数				常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数			0人				0人		0人			1人
		１年～３年未満の者の人数			0人				0人		0人			1人
		３年～５年未満の者の人数			0人				0人		0人			2人
		５年～１０年未満の者の人数			0人				0人		1人			10人
		１０年以上の者の人数			0人				1人		1人			1人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数					人
		段位取得者の人数		レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数		8人			2人			2人			2人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数					人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数					人
		認知症介護実践者研修修了者の人数					2人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）					人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	株式会社アクティが運営するグループホームめぐろ別荘が行う指定介護予防認知症対応型共同生活介護の適切な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、介護予防認知症共同生活及び認知症共同生活介護従事者が、要支援または要介護者であって認知症の状態にある高齢者に対し、適切な介護予防認知症共同生活介護及び認知症共同生活介護を提供することを目的とする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	指定介護予防認知症対応型生活介護の従事者は、要支援者であって認知症の状態にあるものについて共同生活において家庭的な環境の下で入浴、排せつ、食事等の介護、その他日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、利用者の生活機能の維持または向上を目指す。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く）
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
		介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等ベースアップ等支援加算
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関の名称								医療法人社団HHCドクターナカムラ目黒本町医院
		（協力の内容）							内科(訪問診療)
	協力歯科医療機関
		（その名称）							岩間歯科
		（協力の内容）							訪問歯科診療
	看護師の確保方法								なし
		（契約の場合、契約先の名称）
	バックアップ施設の名称								医療法人横浜未来ヘルスケアシステム奥沢病院
		（協力の内容）							様態急変時、緊急時における搬送された利用者への医療対応および処置を行う。
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							2024年1月1日より事業継承のため未実施												（参加者延べ人数）				0人
		（協議内容等）
	地域・市町村との連携状況								2024年1月1日に事業継承により運営させていただいております。緑が丘自治会への参加予定。また民生委員の皆様、地域のケアマネジャー様への情報発信及び共有をさせていただく。地元小学校、中学校等との交流を増やす予定でおります。
	利用に当たっての条件								目黒区にお住いの方。要介護認定要支援２以上を受けられている方。認知症の診断を受けられた方。事前の健康診断書を提出していただける方。
	退居に当たっての条件								要介護認定が要支援１もしくは自立になった場合。常時医療を要する状態になった場合。医療機関でなければ対応出来ない状態になった場合。医療機関に入院後、退院の見込みがないとの診断あった場合。
	入居定員								2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		７５歳以上８５歳未満										0人		0人		2人	0人			0人			0人	2人
		８５歳以上										0人		1人		3人	4人			3人			0人	11人
	入居者の平均年齢																						89.5歳
	入居者の男女別人数												男性		1人					女性			12人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																						72％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人			1人			0人	1人
		医療機関										0人		1人		0人	0人			0人			0人	1人
		死亡者										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		その他										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満				５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								0人			3人			4人		2人				4人		0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					軽量鉄骨造り2階建ての1・2階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積							1室当たりの居室面積
	広さ等					522.61㎡								468.22㎡							10.17㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								男女共用便所			6か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							2か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）							0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽						リフト浴
			2か所							0か所						0か所						0か所
		その他の浴室の設備の状況					洗面・脱衣所は車いす用トイレと扉でつながっている。洗面台、暖房器具、ナースコール設置。浴室は介護仕様浴槽。手すり、シャワーそれぞれ2箇所設置。
	居間、食堂、台所の設備状況						居間、食道は床暖房、エアコン完備。食堂のテーブルの他に、小テーブル、ソファー、ローテーブル設置。台所はIHヒーター、食器洗い機、浄水器設置。
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					玄関ホールにソファーを、2階ホール(階段上り部分)に小テーブル、ソファー、椅子を設置し、リビングや居室以外にもくつろげる場所を設置している。庭にと玄関前駐車場にもガーデンチェアーとテーブルを設置し、屋外でもくつろげる場所を確保している。
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					玄関、玄関ホール、廊下、リビング(食堂)、台所、脱衣所、居室と全てバリアフリーになっている。室内階段、非常用階段ともに十分な広さがあり、緩やかな段差になっている。リビング、廊下、トイレには手すりを設置している。
	消火設備等の状況
		（その内容）					火災通報装置一式、スプリンクラー完備。
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															522.61㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2024/1/1							終		2043/12/31
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															468.22㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始		2024/1/1							終		2043/12/31
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									めぐろ別荘　ホーム長補佐　中山衛
	電話番号									03-6425-7466
	対応している時間									平日						9時00分～17時00分
										土曜						9時00分～17時00分
										日曜						9時00分～17時00分
										祝日						9時00分～17時00分
		定休日								無し
		留意事項								特にありません。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				「ご入居者のもう一つの家」として安心して生活していただけるよう質の高い介護を提供いたします。この清閑な緑が丘の地で、穏やかにお過ごしいただける環境を提供いたします。個人の尊厳を尊重し、地域とふれあい、この地で生活出来る喜びを感じていただけるよう努めます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）
		実施した評価機関の名称
		当該結果の開示状況
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					90,000円
	敷金						（その費用の額）	円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	383円
							（昼食）	485円
							（夕食）	485円
							（おやつ）	80円
							（又は1日）	0円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	円
		算定方法				受けた利用者の実費負担。
	②おむつ代						（その費用の額）	円
		算定方法				使用した利用者の実費負担。
	③その他		（	水光熱費	）		（その費用の額）	24,500円
		算定方法
	④その他		（	管理費	）		（その費用の額）	20,000円
		算定方法
	⑤その他		（		）		（その費用の額）	円
		算定方法