2026年03月31日09:59 公表

雑司が谷みみずくの里

記入日：2026年01月31日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒171-0032　東京都豊島区雑司が谷2－13－21　地図を開く
連絡先	Tel：03-5911-3066／Fax：03-5911-3251 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		生協
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	とうきょうほけんせいかつきょうどうくみあい
		名称		東京保健生活協同組合
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	1010005002527
	法人等の主たる事務所の所在地	〒112-0012
	法人等の主たる事務所の所在地	東京都文京区大塚３－３６－７
	法人等の連絡先	電話番号		03-3947-7018
		ＦＡＸ番号		03-3944-1326
		ホームページ				http://tokyo-health.coop
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		根岸京田
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				1961/09/22

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	4	介護センター健生介護センター健生・豊島介護センター健生・練馬ヘルパーステーションあさがお	文京区大塚6-9-10　2Ｆ
	訪問入浴介護
	訪問看護	7	大泉訪問看護ステーション南池袋訪問看護ステーション訪問看護ステーションてっぽうず訪問看護ステーションたいとうひかわした訪問看護ステーション北園訪問看護ステーション西方あさひステーション	練馬区石神井台6-9-12
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導	9	鬼子母神診療所大塚診療所根津診療所江戸川橋診療所竜泉協立診療所橋場診療所蔵前協立診療所鉄砲洲診療所セツルメント菊坂診療所	豊島区雑司が谷3-3-17
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	1	雑司が谷みみずくの里	豊島区雑司が谷２－１３－２１
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）	1	千石にじの家	文京区千石4-1-2
居宅介護支援		3	公園通り居宅介護支援事業所　　竜泉居宅介護支援事業所　　　　健生居宅介護支援事業所	文京区大塚4-3-1
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護	7	大泉訪問看護ステーション南池袋訪問看護ステーション訪問看護ステーションてっぽうず訪問看護ステーションたいとうひかわした訪問看護ステーション西方あさひステーション　　北園訪問看護ステーション	練馬区石神井台6-9-12
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	雑司が谷みみずくの里	豊島区雑司が谷2-13-21
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぞうしがやみみずくのさと
	事業所の名称		雑司が谷みみずくの里
	事業所の所在地		〒171-0032		市区町村コード	豊島区
			（都道府県から番地まで）		東京都豊島区雑司が谷2－13－21
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		03-5911-3066
			FAX番号		03-5911-3251
			ホームページ				http://tokyo-health.coop
介護保険事業所番号			1391600085
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		今泉　由美
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2007/11/01
	指定の年月日	介護サービス			2007/11/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2007/11/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2025/11/01
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2025/11/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	都電荒川線　　鬼子母神前下車　徒歩7分地下鉄副都心線　　雑司が谷駅　徒歩10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			1人
	計画作成担当者				0人	1人			0人		0人		1人			1人
	介護職員				8人	0人			2人		0人		10人			7.1人
	看護職員				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	その他の従業者				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													37時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			1人			0人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			4人			1人			2人			0人
		実務者研修			5人			0人			0人			0人
		介護職員初任者研修			1人			0人			0人			0人
		介護支援専門員			0人			1人			0人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		10人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護福祉士　介護支援専門員
	介護職員１人当たりの利用者数													1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		1人			0人
	前年度の退職者数					0人				0人		0人			2人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		1人			2人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		1人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人				0人		2人			0人
		１０年以上の者の人数				1人				0人		4人			0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		毎月の職場会議内にて研修会を行っています。接遇・認知症・感染症・食中毒・身体拘束と虐待等。また施設内で防災訓練も年2回開催。（モバイル含む）その他外部研修にも参加できるように調整しています。虐待・身体拘束等も研修を行っています。
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						0人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			0人			0人			0人			0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						1人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						3人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	住み慣れた地域で、その人らしい生き方が出来るよう支えあいます。いのちと人権を尊重し入居者の方が安心して過ごせる空間を共に作ります。身の回りの事は、ご自分でしていただくことを基本としています。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	出来ることは出来るだけ、自分でしていただく。せかすのではなくスタッフが見守り、ご本人に安全で安心していただけるような対応を心がけていく。その人の活き活きとする場面が多く持てる様、環境を整え、体制をつくる。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							鬼子母神診療所・東京健生病院
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							鬼子母神診療所・東京健生病院
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							鬼子母神診療所歯科
	看護師の確保方法								契約
		（契約の場合、契約先の名称）									南池袋訪問看護ステーション
	バックアップ施設の名称								なし
		（協力の内容）							なし
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							２ヶ月に１回　奇数月第3土曜日　全6回											（参加者延べ人数）				38人
		（協議内容等）							利用者状況報告、ホームでの様子を報告(事故事例なども含む）、利用者年齢・介護度など。
	地域・市町村との連携状況								商店街、近隣の方とは、顔なじみ。目の前には音楽堂があり、お花をいただくことも多いです。散歩中、近隣の方とお話しをしたり、テーラーのご主人に四季折々の写真をいただいています。
	利用に当たっての条件								介護認定で要支援2以上の方医師より認知症であると診断があり豊島区に住民票がある方生活が自立している方常時、医療管理が必要ない方
	退居に当たっての条件								常時、医療管理が必要な方
	入居定員								1ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		７５歳以上８５歳未満										0人		0人		1人	0人		1人			0人	2人
		８５歳以上										0人		0人		3人	2人		1人			1人	7人
	入居者の平均年齢																					89歳
	入居者の男女別人数												男性		0人				女性			9人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		医療機関										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		死亡者										0人		0人		0人	0人		0人			1人	1人
		その他										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								0人			0人			4人		3人			2人		0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					木造造り2階建ての1.2階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					213.88㎡								220.39㎡						10.35㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								男女共用便所			4か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						1か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）						0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														1か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			1か所							0か所						0か所					0か所
		その他の浴室の設備の状況					手すりを4か所に配置し浴室への出入りの際、主に使用している。シャワーチェアーを使用し浴槽内には滑り止めマットを使用している。
	居間、食堂、台所の設備状況						IHの調理器を設置し安全面に配慮している。陽あたりのよいリビングで日向ぼっこができる。
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					玄関以外、段差はあまりない。
	消火設備等の状況
		（その内容）					スプリンクラー設置
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															各居室内にあり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															213.88㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															220.39㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									雑司が谷みみずくの里
	電話番号									03-5911-3066
	対応している時間									平日						9時00分～17時00分
										土曜						9時00分～17時00分
										日曜						9時00分～17時00分
										祝日						9時00分～17時00分
		定休日								なし
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				体調や天候により、散歩や買い物に出かけます。レクリエーションや体操を行なっています。ご本人の希望に添えるよう、努めています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2023/1/9
		実施した評価機関の名称								特定非営利活動法人市民シンクタンクひと・まち社
		当該結果の開示状況																					www.fukunavi.or.jp/fukunavi
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					70,000円
	敷金						（その費用の額）	0円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	0円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	300円
							（昼食）	450円
							（夕食）	500円
							（おやつ）	100円
							（又は1日）	1,350円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	0円
		算定方法				希望者のみ立替えあり
	②おむつ代						（その費用の額）	0円
		算定方法				希望者のみ立替えあり
	③その他		（	光熱費	）		（その費用の額）	17,000円
		算定方法
	④その他		（	共益費	）		（その費用の額）	11,200円
		算定方法
	⑤その他		（	日用品費（１日あたり）	）		（その費用の額）	250円
		算定方法