2026年03月31日09:59 公表

グループホーム四丁目の家

記入日：2026年02月13日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒171-0014　東京都豊島区池袋4-10-2　冨士ビル　2F・3F 地図を開く
連絡先	Tel：03-6912-7949／Fax：03+6912-7916 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		社会福祉法人（社協以外）
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	いずみわくいえ
		名称		泉湧く家
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	4010005009404
	法人等の主たる事務所の所在地	〒171-0014
	法人等の主たる事務所の所在地	東京都豊島区池袋3-59-4
	法人等の連絡先	電話番号		03-5911-1264
		ＦＡＸ番号		03-5911-1268
		ホームページ				http://www.izumiwaku-ie.jp/page1
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		宮長定男
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				2005/11/21

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護	1	泉湧く憩いの家	東京都文京区千石 2-31-9
	小規模多機能型居宅介護	2	小規模多機能いけぶくろ小規模多機能こまごめ	東京都豊島区池袋3-59-4 東京都豊島区駒込6-19-6
	認知症対応型共同生活介護	2	泉湧く憩いの家グループホームいけぶくろの家	東京都文京区千石 2-31-9 東京都豊島区池袋3-59-4
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護	2	小規模多機能いけぶくろ小規模多機能こまごめ	東京都豊島区池袋3-59-4 東京都豊島区駒込6-19-6
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむよんちょうめのいえ
	事業所の名称		グループホーム四丁目の家
	事業所の所在地		〒171-0014		市区町村コード	豊島区
			（都道府県から番地まで）		東京都豊島区池袋4-10-2
			（建物名・部屋番号等）		冨士ビル　2F・3F
	事業所の連絡先		電話番号		03-6912-7949
			FAX番号		03+6912-7916
			ホームページ				http://www.izumiwaku-ie.jp/yonnvhoume#ttl-yonnvhoume
介護保険事業所番号			1391600200
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		江口紀夫
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2014/11/1
	指定の年月日	介護サービス			2014/11/1
	指定の年月日	介護予防サービス
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2020/11/1
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	池袋駅西口から徒歩15分要町駅から徒歩13分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			0.4人
	計画作成担当者				0人	0人			1人		0人		1人			0.4人
	介護職員				4人	0人			11人		0人		15人			12.7人
	看護職員				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	その他の従業者				0人	0人			1人		0人		1人			0.1人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			0人			1人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			1人			3人			1人			0人
		実務者研修			0人			3人			0人			0人
		介護職員初任者研修			3人			0人			5人			0人
		介護支援専門員			0人			2人			0人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		9人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護福祉士
	介護職員１人当たりの利用者数													1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				1人		0人			5人
	前年度の退職者数					0人				0人		2人			6人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				1人		2人			4人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		1人			1人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		1人			1人
		５年～１０年未満の者の人数				0人				0人		2人			3人
		１０年以上の者の人数				0人				0人		0人			0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		法人研修の実施
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			人			人			人			人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						1人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						2人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	「入居者も職員も、穏やかな笑顔があふれる生活と職場づくり」を、過去2年に引き続き、四丁目の家のスローガンとする。入居者の生活を豊かにするとともに、入居者の健康管理にも目を配り、異常の早期発見に努めるとともに、重篤化した際は、ご本人とご家族の意向に沿い、医療機関と連携してケアします。感染症対策を引き続き強化し、感染症の症状が一つでもある場合は慎重に対応し、必要に応じた感染防護対策を講じて拡大防止に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	生活機能向上リハビリをより生活に密着した動作として取り入れ、毎日無理なく意識的に体を動かすことができるように支援します。あらゆる活動を入居者と職員が一緒に行い、成功体験を得られる支援をすることで自信と生きる意欲と活動性の維持・向上につながるケアを行い、その人らしく生きられる生活を支援します。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）							土屋医院　・　阿部医院
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							あぜりあ歯科
	看護師の確保方法								契約
		（契約の場合、契約先の名称）									葵の空在宅看護センター
	バックアップ施設の名称								グループホームいけぶくろの家
		（協力の内容）							災害時の協力緊急時の応援
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							2ヶ月に1回書面の回覧												（参加者延べ人数）				0人
		（協議内容等）							報告事項①利用状況、②活動内容、③リスクマネジメント身体拘束適正化委員会意見交換（新聞記事紹介）
	地域・市町村との連携状況								町会行事参加
	利用に当たっての条件								要介護１以上の被保険者であり、かつ認知症の状態であると医師の診断があること。少人数による共同生活を営む事に支障が無いこと。自傷他害の恐れがないこと。常時、医療機関において治療をする必要が無いこと。本契約に定める事を承諾し、重要事項説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること。
	退居に当たっての条件								①入居者のサービス利用料金の支払が正当な理由なく２か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にも関わらずこれが支払われない場合 ②入居者が病院または診療所に入院し、明らかに３か月以内に退院できる見込がない場合または入院後３か月経過しても退院できないことが明らかになった場合 ③入居者、及び入居者代理人が、事業者やサービス従業者または他の入居者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合 ④やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小する場合・次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。入居者が他の介護保険施設に入所した場合入居者が要介護認定の更新で非該当（自立）または要支援１、２と認定された場合入居者が死亡した場合
	入居定員								2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		７５歳以上８５歳未満										0人		0人		0人	1人			0人			1人	2人
		８５歳以上										0人		2人		1人	5人			6人			0人	14人
	入居者の平均年齢																						88.9歳
	入居者の男女別人数												男性		4人					女性			12人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																						90％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		1人	0人			0人			0人	1人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		医療機関										0人		0人		0人	0人			0人			1人	1人
		死亡者										0人		0人		0人	2人			0人			0人	2人
		その他										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満				５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								1人			3人			6人		3人				3人		0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					併設型
	建物構造					鉄骨造造り4階建ての2.3階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積							1室当たりの居室面積
	広さ等					466.11㎡								454.56㎡							7.87㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								男女共用便所			6か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							2か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）							0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽						リフト浴
			2か所							0か所						0か所						0か所
		その他の浴室の設備の状況
	居間、食堂、台所の設備状況						居間と食堂は、合わせて34.41㎡台所は8.94㎡
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					エレベーター完備、フロア内バリアフリー
	消火設備等の状況
		（その内容）					自動火災報知設備、スプリンクラー、難燃性カーテン、消火器（各フロア1箇所）、誘導灯（各フロア3箇所）
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															各居室内にあり
	テレビ回線の設置状況															一部あり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															466.11㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2014/6/16							終		2049/6/15
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															801.99㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始		2014/6/16							終		2049/6/15
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									ホーム苦情相談窓口
	電話番号									03-6912-7949
	対応している時間									平日						9時00分～17時00分
										土曜						時分～時分
										日曜						時分～時分
										祝日						時分～時分
		定休日								なし
		留意事項								法人苦情相談窓口　03-5911-1264 豊島区介護保険課　平日8：30～17：00 TEL　03-3981-1318 東京都健康保険団体連合会　相談窓口　TEL　03-6238-0177 東京都福祉保健局介護保険課相談窓口　TEL　03-5320-4597
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				入居者の健康管理、状態に合わせた安全な生活環境の提供や、アクティブな活動の提供を行うことで、生活機能の維持、生きる意欲の向上に努めるます。日常的に、訪問看護、かかりつけ医への報告、連絡、相談を密に行い、必要な医療はご家族と相談して早期の診断や治療につなげる支援を行います。最期の時を迎える方には、穏やかに、安らかに過ごせる時間を、ご本人とご家族に提供していく事に尽力します。かかりつけ医・協力医・訪問看護ステーションとの連携を強め、緊急時や終末期における対応をご利用者、ご家族と話し合い、希望に沿ったケアを実践します。コロナ禍でも、ご家族や地域の方々との関係を継続するため、感染対策をとり面会ができるようにしています。併設しているわくわく保育園との交流を行います。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2026/1/31
		実施した評価機関の名称								有限会社　ヘルスサポート
		当該結果の開示状況
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					80,000円
	敷金						（その費用の額）	円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	100,000円
		（保全措置の内容）				ご本人の緊急な支払いなどに対応
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	0円
							（昼食）	0円
							（夕食）	0円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	1,240円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	円
		算定方法				実施業者による金額設定
	②おむつ代						（その費用の額）	円
		算定方法				実費
	③その他		（	水道光熱費	）		（その費用の額）	15,000円
		算定方法
	④その他		（	管理共益費	）		（その費用の額）	10,000円
		算定方法
	⑤その他		（	その他日用品費	）		（その費用の額）	6,000円
		算定方法