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東京都

2026年03月31日09:59 公表

ぶなの実

記入日：2026年01月15日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒114-0023　東京都北区滝野川5－1－1　
連絡先
Tel：03-3576-1305／Fax：03-3576-1305

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ゆうげんがいしゃ　じざい
有限会社　自在
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1011602021860
法人等の主たる
事務所の所在地

〒177-0051

東京都練馬区関町北三丁目36番12号
法人等の連絡先 電話番号 03-3910-4995
ＦＡＸ番号 03-3910-4995
ホームページ あり
http://jizai.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 林田俊弘
職名 取締役社長
法人等の設立年月日 2004/04/27
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 とちの実
ぶなの実
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 2 とちの実
ぶなの実
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぶなの実
ぶなの実
事業所の所在地 〒114-0023 市区町村コード 北区
（都道府県から番地まで） 東京都北区滝野川5－1－1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-3576-1305
FAX番号 03-3576-1305
ホームページ あり
http://jizai.jp/
介護保険事業所番号 1391700208
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 大塚香織
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2010/06/11
指定の年月日 介護サービス 2010/06/11
介護予防サービス 2010/06/11
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2016/06/11
介護予防サービス 2016/06/11
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
都営地下鉄三田線西巣鴨駅下車徒歩3分
都電荒川線新庚申塚・西ヶ原四丁目下車 徒歩5分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
介護職員 5人 0人 1人 0人 6人 5.8人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
1人 0人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 0人 0人 0人
実務者研修 4人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 5人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士,実践者研修、管理者研修
介護職員１人当たりの利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 法人内新人研修の実施
全国グループホーム連絡会のフォーラム参加
食事介助、移乗介助、歩行介助の研修、実践を行う。
法人内テストを実施（マニュアルや運営方針等）。
ケアプラン作成のマニュアルを使った研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
当グループホームが事業展開していく上での基本的な考え方として、「運営基本方針」を定めています。「運営基本方針」の要旨は次のとおりです。
・利用者が、可能な限り地域で自立した生活を送ることができるよう「自立支援」をサービスの基本とします。ホームは自由な生活空間と考え、生活の主体は利用者であり、利用者は自己決定権を持ちます。したがって、画一的・一律な生活のスケジュール管理は行わず、１日の生活は利用者のペースで流れるようになります。また、原則として心身の抑制や、夜勤帯を除いてホームの玄関・出入口の施錠等による行動抑制は行いません。
・生活のあらゆる面で「自立」を目指し、日常生活の作業は基本的には見守りの中で利用者自身が行い、必要に応じ職員が援助・協働するなど、生活療法的ケアで生活の再編を図ります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
利用者は認知症の状態となってから入居するため、認知症の予防および治癒はほとんど不可能ですが、可能な限り普通の暮しができ、また普通の生活を楽しむことができるよう、利用者個人個人に応じた必要なサポートを行うことにより、利用者の認知症の進行を緩和するよう努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 あり
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称） 幸和クリニック、滝野川病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 幸和クリニック、滝野川病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） やまとむら歯科
看護師の確保方法 なし
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 介護老人保健施設「太陽の都」
（協力の内容） １　風水害・火災時避難所としての対応・職員の応援
２　利用開始についての情報交換
３　退居時利用受入先としての相談
４　ケアに関する相互研修・情報交換
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 5月、7月、9月、11月、1月、3月 （参加者延べ人数） 50人
（協議内容等） ・地域運営推進会議とは
・年間の事故報告書のまとめ報告
・ぶなの実からのご連絡
・防災に関して
・ご入居者様の日常生活のご様子の紹介
・質疑応答　など
地域・市町村との連携状況 地域の方々へ法人機関紙の配布
運営推進会議での意見交換
町内会への加入
町内会の行事に参加
利用に当たっての条件 認定審査会において要介護区分が要介護状態（要介護１～５）にあたると審査判定され、下記の退居に当たっての条件に該当しない方。
退居に当たっての条件 退居については、次のとおり利用契約書に規定されています。
１　利用者は、事業者に対して１か月の予告期間を置いて文書で通知することにより、
　この契約を解除することができます。ただし、利用者は、事業者の正当な理由のな
　い債務不履行、不法行為があった場合には、契約を即時解除できます。
２　次の事由に該当した場合、事業者は利用者に対して３０日間の予告期間を置いて
　文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
　(1)　利用者のサービス利用料金の支払いが、正当な理由なく２か月以上遅延し、料
　　金を支払うよう催告したにもかかわらず、１０日以内に支払われない場合
　(2)　契約締結又は利用に関して、重大な虚偽があったことが判明したとき
　(3)　利用者が医療機関等に入院し、明らかに１か月以内に退院できる見込みがない
　　場合、又は１か月を経過しても退院できないことが明らかな場合
　(4)　利用者の精神・身体の状態の変化により、継続して共同生活を営むことが困難　
　　となった場合、又は寝たきりの状態となった場合
　(5)　利用者の暴力行為等により、他者の生活又は健康に危害を加え、かつ通常の介
　　護方法はこれを防止することができないとき
　(6)　利用者が、事業者の警告や注意にもかかわらず、禁止事項を守らなかったとき
３　利用者が要介護認定の更新で、非該当又は要支援１と認定された場合、所定の期間をもっ　　て、この契約は終了します。
４　次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
　(1)　利用者が他の介護保健施設等へ入院、入所した場合
　(2)　利用者が死亡した場合若しくは被保険者資格を喪失した場合
入居定員 1ユニット９人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 2人 0人 0人 0人 3人
８５歳以上 0人 2人 0人 1人 1人 0人 4人
入居者の平均年齢 84.8歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 6人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 77％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 1人 1人 1人 1人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 鉄骨造り4階建ての3～4階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
106.22㎡ 331.70㎡ 8.27㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 手摺・非常通報装置設置
居間、食堂、台所の設備状況 居間（食堂）は洋間
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 洗面所　3階と4階に1ヶ所、合計2ヶ所
便所　　3階に各1ヵ所、4階に2ヶ所、合計3ヶ所
（うち、3階の便所は車椅子対応）
非常通報装置設置
バリアフリーの対応状況
（その内容） 便所・居間（食堂）・廊下に手摺設置
1～4階エレベーター設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備消防機関への火災通報装置誘導灯　各階廊下・出入り口スプリンクラー　居間・台所・各居室消火器　各階
緊急通報装置の設置状況 なし
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 106.22㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 331.70㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 2009/10/20 終 2029/10/19
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ぶなの実管理者
電話番号 03-3576-1305
対応している時間 平日 10時00分～20時00分
土曜 10時分～20時分
日曜 10時分～20時分
祝日 10時分～20時分
定休日 年中無休
留意事項 管理者が不在等の場合は、他のスタッフが対応し管理者に引き継ぎます。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・スタッフが一方的に利用者のお世話をする「収容・提供型」ではなく、利用者自身を生活の主体者とする「暮し型」のグループホームであり、スタッフは利用者の持っている能力（できること）を見極め、その能力を引き出して、利用者が主体となって日常生活を送ることができるよう援助します。
・都心近接地の歴史と伝統ある地域に立地していることを生かして、買物・理美容・受診・散歩・外食・娯楽など日常生活上必要なことがらや生活を地域に求め、「普通の暮し」を可能な限り追求します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2016/01/29
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人　ＮＰＯ専門職ネット
当該結果の開示状況 あり
http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/controller?actionID=hyk&cmd=hyklstdtldigest&HYK_ID=2012000541&HYK_ID1=&HYK_ID2=&HYK_ID3=&HYK_ID4=&HYK_ID5=&JGY_CD1=&JGY_CD2=&JGY_CD3=&JGY_CD4=&JGY_CD5=&BEF_ACTION=&SCHSVCSBRCD=013&SVCSBRCD=013&SVCDBRCD=&SVCDBRNM=&NAME=&A
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５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 85,000円
敷金 あり （その費用の額） 100,000円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,200円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 0円
算定方法
②おむつ代 なし （その費用の額） 0円
算定方法
③その他 （ 光熱水費 ） あり （その費用の額） 18,000円
算定方法 電気・ガス・水道料金
④その他 （ 共益費 ） あり （その費用の額） 13,000円
算定方法 共益費に含まれるものは、おおむね次のとおりです。
　　　・日常生活用品（日常生活に必要なもので、共同の益に供するもののすべて）
　　　　（例）食器什器類、電球、トイレットペーパー、洗剤、歯磨粉　タオルなど）
　　　・新聞、雑誌、図書類購読料（ホームで購読する新聞代等）
　　　・毎月のレポート、機関紙の作成・発送費用
　　　・医薬品等常備薬
　　　・外出時携帯電話料金（帰宅欲求による外出時の対応等に使用）
　　　・町会費
　　　・教養娯楽費（全体で取り組む「行事」や「教室」、記録写真などに要する経費）
　　　・生花・鉢植え、カレンダー等室内装飾品
　　　・エレベーターの維持管理に要する費用
　　　・その他上記に含まれない共同の益に供するすべての物品購買、サービスに要する経費
⑤その他 （ 修繕積立金 ） あり （その費用の額） 3,000円
算定方法
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