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東京都

2026年06月05日12:58 公表

優っくりグループホーム板橋四葉

記入日：2026年04月01日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒175-0084　東京都板橋区四葉1-16-13　
連絡先
Tel：03-6909-9720／Fax：03-6909-9721

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ほうゆうかい
社会福祉法人奉優会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9010905000820
法人等の主たる
事務所の所在地

〒154-0012

東京都世田谷区駒沢１丁目４番１５号真井ビル
法人等の連絡先 電話番号 03-5712-3770
ＦＡＸ番号 03-5712-3771
ホームページ あり
https://www.foryou.or.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 香取寛
職名 理事長
法人等の設立年月日 1999/11/15
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり
認知症対応型通所介護 あり
小規模多機能型
居宅介護		 あり
認知症対応型共同
生活介護		 あり
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 あり
居宅介護支援 あり
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆっくりぐるーぷほーむいたばしよつば
優っくりグループホーム板橋四葉
事業所の所在地 〒175-0084 市区町村コード 板橋区
（都道府県から番地まで） 東京都板橋区四葉1-16-13
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 03-6909-9720
FAX番号 03-6909-9721
ホームページ あり
https://www.foryou.or.jp/corp3/yotsubagrouphome/
介護保険事業所番号 1391901418
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 榎本征弘
職名 事業所責任者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2026/3/1
指定の年月日 介護サービス 2026/3/1
介護予防サービス
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
電車 東武東上線　東武練馬駅下車　徒歩18分 　東武東上線　下赤塚駅　下車　徒歩18分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 1人 0人 ― ― 1人 1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1人
介護職員 5人 0人 4人 0人 9人 9人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 0人 2人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 7人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称）
介護職員１人当たりの利用者数 0.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 5人 4人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
焦らず「ゆっくり」
困ったら「一緒に」
なんだか「楽しい」かも。

四葉GHでは、そこから生まれる体験を入居者様・職員・地域の方々と共有しながら、優っくり村らしい暮らしをつくっていきます。

私たちは、認知症があっても高齢者が当たり前の生活をあきらめないために、専門性を磨き、日々の関わりや生活支援の中で足元から行動していきます。
食事、排泄、更衣、移動、家事活動、交流などの日常生活を大切にし、ご本人ができることや役割を継続できる支援を行います。

また、地域人材の採用や、近隣の関係機関・看護小規模多機能介護等との連携を通じて、地域に溶け込んだ事業所運営を目指します。
カフェイベント、昼食会、作品づくり、地域交流などを通じて、入居者様の毎日に楽しみやつながりを生み出し、安心して生活できる四葉をつくっていきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
四葉では、認知症対応型共同生活介護として、ご利用者が家庭的な環境の中で安心して生活を継続できるよう支援する。
日々の食事、排泄、更衣、移動、家事活動、交流などの生活場面を大切にし、職員がすべてを代わりに行うのではなく、ご本人ができること・続けられることを見極めながら支援する。

また、歩行機会や体操、役割づくり、外気浴、地域交流等を通じて、身体機能・認知機能・生活意欲の維持を図る。
あわせて、転倒、低栄養、脱水、誤嚥、廃用、BPSDの悪化等を予防し、心身状態の変化を早期に把握することで、介護度の進行予防につなげる。

医療・看護・ご家族・関係機関と連携しながら、四葉が目指す「その人らしい暮らしの継続」と「安心して選ばれる支援拠点」の実現に向けて、生活そのものを予防の場として捉えた支援を行う。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 あり
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） あり
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 あり
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 東武練馬中央病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） エール訪問診療クリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 なし
（その名称） パークサイド歯科クリニック
看護師の確保方法 契約
（契約の場合、契約先の名称） 優っくり訪問看護豊島南長崎
バックアップ施設の名称 なし
（協力の内容） 無し
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） なし （参加者延べ人数） 0人
（協議内容等）
地域・市町村との連携状況 四葉GHでは、地域密着型サービス事業所として、板橋区、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、医療機関、近隣事業所、町会・地域団体等と連携しながら、地域に根差した事業所運営を行っている。


また、地域包括支援センターや居宅介護支援事業所等に対して、空き状況や受け入れ状況の情報提供を行い、入居相談や見学対応につなげている。
地域との関わりとしては、地域交流スペースの活用、近隣事業所との連携、地域行事や交流機会への参加等を通じて、入居者様が地域とのつながりを感じながら生活できるよう支援している。
利用に当たっての条件 1. 要支援2以上、または要介護1以上であること
2. 認知症の診断があること
3. 板橋区に住民票があること
4. 共同生活が可能であること
5. 常時医療管理が必要な状態ではないこと
退居に当たっての条件 ご本人またはご家族から退居の申し出があった場合
要介護認定の結果、利用対象外となった場合
例：要支援1または非該当となった場合など。
認知症の状態や心身状況の変化により、共同生活の継続が困難となった場合
常時医療的管理が必要となり、グループホームでの対応が困難となった場合
例：継続的な点滴、頻回な吸引、人工呼吸器管理など、事業所の介護体制では安全確保が難しい場合。
長期入院等により、グループホームでの生活継続が困難となった場合
他の入居者様や職員に対する著しい迷惑行為・危険行為が継続し、共同生活の維持が困難となった場合
利用料金の滞納が続き、契約の継続が困難となった場合
事業所の通常の介護体制では、安全な生活支援が困難と判断される場合
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 0人 0人 0人 2人
８５歳以上 0人 2人 2人 2人 0人 0人 6人
入居者の平均年齢 85歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 7人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 44％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 8人 0人 0人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 コンクリート造り3階建ての2.3階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
450㎡ 680㎡ 8.6㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
居間、食堂、台所の設備状況 居間・食堂は、入居者様が食事や団らん、レクリエーション等を行う共用スペースとして整備している。
テーブル、椅子、テレビ、収納棚等を配置し、入居者様が落ち着いて過ごせる環境としている。食事以外にも、体操、作品づくり、行事、職員や他入居者様との交流の場として活用している。

台所は、食事の準備、配膳、片付け等を行うための設備を整えている。
冷蔵庫、電子レンジ、炊飯器、調理器具、食器類、シンク等を備え、家庭的な雰囲気の中で食事支援が行える環境としている。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容） 相談室は、ご家族との面談、入居相談、関係機関との相談等に活用している。
地域交流スペースについては、地域住民や関係機関との交流、行事、会議、地域活動等に活用できる場として整備し、地域に開かれた事業所運営につなげている。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 建物内は、入居者様が安全に生活できるよう、段差の少ない構造とし、車椅子や歩行器を使用される方にも配慮した動線を確保している。
廊下、トイレ、浴室等には手すりを設置し、移動や立ち上がり、入浴・排泄動作を安全に行えるよう環境を整えている。

また、共用部分については、転倒リスクに配慮し、整理整頓や障害物の除去を行い、安全に移動できる環境づくりに努めている。
必要に応じて、福祉用具や個別の身体状況に合わせた環境調整を行い、入居者様ができる限り自立した生活を継続できるよう支援している。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 施設内には、火災発生時に迅速に対応できるよう、消火器、自動火災報知設備、非常通報装置、誘導灯等を設置している。 また、スプリンクラー設備を備え、火災時の初期対応および避難誘導が行える体制を整えている。 避難経路については、廊下・階段・出入口等を確保し、非常時に安全に避難できるよう日常的に整理整頓を行っている。 あわせて、定期的な消防設備点検や避難訓練を実施し、職員が火災時の通報、初期消火、避難誘導を行えるよう備えている。
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 450㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 680㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 優っくりグループホーム板橋四葉
電話番号 03-6909-9720
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 認知症があっても入居者様が安心してその人らしい生活を継続できるよう、家庭的な環境の中で一人ひとりの生活歴、心身状態、できることに合わせた支援を行っている。

食事、排泄、更衣、入浴、移動等の介護支援に加え、洗濯物たたみ、配膳、食器拭き、掃除、作品づくり等の日常生活の中で役割を持てる機会を大切にしている。職員がすべてを代わりに行うのではなく、入居者様ができることを継続できるよう支援し、生活機能や意欲の維持につなげている。

また、看護小規模多機能介護や医療機関、ご家族と連携し、心身状態の変化を早期に把握することで、重度化予防や介護度の進行予防に努めている。
地域交流スペースの活用や近隣関係機関との連携を通じて、地域とのつながりを感じながら生活できる環境づくりにも取り組んでいる。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 85,000円
敷金 あり （その費用の額） 170,000円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容）
（償却の有無） あり
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,200円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 円
算定方法
②おむつ代 なし （その費用の額） 円
算定方法
③その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
④その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
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