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東京都

2025年09月30日15:30 公表

グループホーム 敬愛の森

記入日：2025年08月18日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒189-0024　東京都東村山市富士見町1-14-3　
連絡先
Tel：042-306-3196／Fax：042-306-3198

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

けいあいかい
社会福祉法人敬愛会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4012805000153
法人等の主たる
事務所の所在地

〒190-0002

東京都立川市幸町４丁目５２番地１
法人等の連絡先 電話番号 042-536-3912
ＦＡＸ番号 042-536-3925
ホームページ あり
http://www.keiaikai.org
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 青木　澄雄
職名 理事長
法人等の設立年月日 1971/09/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ヘルパーステーション敬愛の森 東京都東村山市富士見町1-14-3
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービス敬愛の森 東京都東村山市富士見町1-14-3
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 ショートステイ敬愛の森 東京都東村山市富士見町1-14-3
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 上砂地域福祉サービスセンター 東京都立川市上砂町1-13-1
認知症対応型通所介護 あり 1 上砂地域福祉サービスセンター 東京都立川市上砂町1-13-1
小規模多機能型
居宅介護		 あり 2 小規模多機能ウェルケアひだまり 東京都立川市上砂町3-36-14
認知症対応型共同
生活介護		 あり 4 グループホーム敬愛の森 東京都東村山市富士見町1-14-3
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ほゝえみ 東京都立川市上砂町2-3-10
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 あり 2 看護小規模多機能型居宅介護敬愛の森 東京都東村山市富士見町1-14-3
居宅介護支援 あり 1 上砂地域福祉サービスセンター 東京都立川市上砂町1-13-1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 ショートステイ敬愛の森 東京都東村山市富士見町1-14-3
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり ２ 小規模多機能ウェルケアひだまり 東京都立川市上砂町3-36-14
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 4 グループホーム敬愛の森 東京都東村山市富士見町1-14-3
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 特別養護老人ホーム敬愛ホーム 東京都立川市上砂町2-14-1
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ けいあいあのもり
グループホーム 敬愛の森
事業所の所在地 〒189-0024 市区町村コード 東村山市
（都道府県から番地まで） 東京都東村山市富士見町1-14-3
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 042-306-3196
FAX番号 042-306-3198
ホームページ あり
http://www.keiaikai.org
介護保険事業所番号 1392700124
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 川越　悟
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/04/01
指定の年月日 介護サービス 2015/04/01
介護予防サービス 2015/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
（電車利用）
・西武拝島線・国分寺線「小川駅」より徒歩14分
・西武多摩湖線「八坂駅」より徒歩13分
（バス利用）
・西武バス　久米川駅より10分「合同宿舎前」バス停下車　徒歩1分
・西武バス　東大和市駅より10分「合同宿舎前」バス停下車　徒歩1分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
介護職員 3人 2人 12人 0人 17人 12.4人
看護職員 0人 0人 0人 2人 2人 0.1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 2人 2人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 12人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 2人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士,介護支援専門員
介護職員１人当たりの利用者数 1.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 2人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 2人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 2人 4人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 3人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 認知症実践者研修
認知症ケア
緊急時対応
感染症対策
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
敬愛の森が行う様々な活動について、行動の基準を次の三項目とします。
・顧客満足
すべてのサービスについてご利用者様にご満足いただけるものを提供します。
・情報公開
情報について関係者とネットワークにより共有します。
・法令順守
公的事業サービス事業者として関連法令を守り施設運営を行います。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
（1）健康維持改善の方策 ①体力維持向上…運動プログラムの実施（毎日、ウォーキングを実施） ・一人一人身体の状態に合わせて距離を設定し、継続的にウォーキングに出て、体力の維持、向上を目指す。 ※雨天時は、階段昇降や屋内歩行にて代用対応。 ・月ごとに評価を実施

②疾病予防 a.栄養管理…栄養プログラムの実施 b.健康管理…通い利用時の健康チェック（血圧・体温・脈等）※定期的に体重測定も含む c.ご利用者の状況に応じて、排尿の量や色、排便の色、形状等の把握と記録

（2）知力維持改善の方策（精神プログラムの実施） 脳トレの継続的実施 ・対象者が内容を理解できる方を選定する ・足し算・引き算がある程度出来る方を選定する ※上記の方に加えて、徐々に対象の幅や内容を広げていく
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 あり
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 山下歯科診療所
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 社会福祉法人敬愛会　特別養護老人ホーム敬愛ホーム
（協力の内容） 常時医療的治療が必要になり、グループホームにおいて介護・支援が出来ない状況があった場合に、看護師のいる同法人の特別養護老人ホームでの受入体制がある。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） あり （参加者延べ人数） 30人
（協議内容等） 事業報告、感染症対策、緊急時対応等
地域・市町村との連携状況 自治会とは定期的に情報交換を実施。運営推進会議により、市町村及び地域包括支援センター、地域住民との連絡・情報交換を行っている。
利用に当たっての条件 ・東村山市在住の方
・要支援２以上の方
・医師により、認知症と診断された方
・常時医療機関の治療を必要としない方
・共同生活をする上で、支障のない方
・自傷他害のない方
退居に当たっての条件 ・常時医療機関の治療が必要となった方
・死亡の場合
入居定員 ２ユニット１８人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 0人 1人
８５歳以上 0人 5人 4人 3人 3人 2人 17人
入居者の平均年齢 90.7歳
入居者の男女別人数 男性 3人 女性 15人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 97.0％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 1人 5人 6人 5人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 鉄骨鉄筋コンクリート造り5階建ての2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
1,721.34㎡ 3,203.61㎡ 9.98㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 個浴でかつリフト浴の設備を持っている。
居間、食堂、台所の設備状況 各ユニットに台所があり、IHシステムキッチン、カウンターキッチン、冷蔵庫等が設置されている。また各ユニットにゆったりとしたスペースの食堂がある。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 各ユニットに談話室が設置されている。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、消火栓、スプリンクラー、自動火災通報装置
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,721.34㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2014/03/07 終 2066/03/06
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,203.61㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 森の相談室
電話番号 042-306-3199
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・自宅と同じような家庭的な環境のもと、認知症と診断された方々が共同生活（一緒に食事やレクリエーション、散歩、
　外出等を行う）の中で、利用者一人ひとりのペースに合わせ、日々笑顔で安心して生活していただけるような「さりげない
サポート」を行います。また訪問診療所の医師との連携により、看取り介護まで行います。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2023/3/30
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人　あす・ねっと
当該結果の開示状況 あり
http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 57,000円
敷金 なし （その費用の額） 円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 403円
（昼食） 588円
（夕食） 454円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,445円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 1,800円
算定方法 カットのみの費用。パーマ等に関しては、その他実費を徴収する。
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法 施設側によるオムツの提供の場合、実費を徴収する。。
③その他 （ 共益費 ） なし （その費用の額） 19,000円
算定方法 設備点検費用・寝具代
④その他 （ 光熱水費 ） なし （その費用の額） 20,000円
算定方法
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
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