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東京都

2025年12月26日14:38 公表

グループホームやがわ

記入日：2025年10月19日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒186-0003　東京都国立市富士見台４－８－２　
連絡先
Tel：042-571-8501／Fax：042-571-8502

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

つくしかい
医療法人社団つくし会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3012405000224
法人等の主たる
事務所の所在地

〒186-0005

東京都国立市西２丁目２６番２９号
法人等の連絡先 電話番号 042-574-3355
ＦＡＸ番号 042-574-3388
ホームページ あり
http://www.nitta-clinic.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 新田　國夫
職名 理事長
法人等の設立年月日 1992/08/06
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 つくし会訪問看護ステーション 国立市富士見台４－１０－１
訪問リハビリテーション あり 1 新田クリニック 国立市西２－２６－２９
居宅療養管理指導 あり １ 新田クリニック 国立市西２－２６－２９
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 1 新田クリニック 東京都国立市西２－２６－２９
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 1 やがわデイサービスセンター 東京都国立市富士見台４－８－２
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームやがわ 東京都国立市富士見台４－８－２
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 あり 1 看護小規模多機能型居宅介護オリーブ 国立市富士見台４－１０－１
居宅介護支援 あり 1 新田クリニック 国立市西２－２６－２９
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 1 新田クリニック 国立市西２－２６－２９
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 新田クリニック 国立市西２－２６－２９
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 やがわデイサービスセンター 国立市富士見台４－８－２
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームやがわ 国立市富士見台４－８－２
介護予防支援 あり 1 新田クリニック 国立市西２－２６－２９
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) グループホームやがわ
グループホームやがわ
事業所の所在地 〒186-0003 市区町村コード 国立市
（都道府県から番地まで） 東京都国立市富士見台４－８－２
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 042-571-8501
FAX番号 042-571-8502
ホームページ あり
http://www.nitta-clinic.or.jp
介護保険事業所番号 1393400047
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 小林学
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2008/10/01
指定の年月日 介護サービス 2008/10/01
介護予防サービス 2008/10/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/09/30
介護予防サービス 2020/09/30
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
南武線矢川駅より徒歩１分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
介護職員 4人 0人 4人 0人 8人 6.8人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 1人 3人 1人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 6人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士、介護支援専門員、認知症対応型サービス事業管理者研修、認知用介護実践リーダー研修
介護職員１人当たりの利用者数 1.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 4人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 新人研修・勉強会・定期的な法人内研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・指定認知症対応型共同生活介護の従事者は、要介護状態であって認知症の状態にある高齢者に対して、家庭的環境の下で入浴、家事、散歩等のその他日常生活上の世話及び日常生活訓練を行う事により、その入居者の有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営む事が出来るよう援助する。
・当事業所は、一律のルールやスケジュールで管理した運営は行わない。また原則として身体の抑制や、夜間帯を除く玄関、出入り口の施錠等による行動制限は行わない。
・共同生活を営む者同士「集団の力」を活かし、助け合い、生活が営まれるよう援助する。
・地域を生活圏とし、「地域の一員」として暮らしていけるよう援助する。
・事業の運営にあたっては、ホームの完結型ではなく、家族、市区町村等法人内外の機関との連携を図り、サービスの提供に努める。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
（１）意思の尊重
入居者並びに家族の「意思」が活かされるように、また「意思」を引き出すように努める。ただ放置とならないように必要な援助（働きかけなど）を行うが、この場合も援助する側の都合に合わせたり、援助する側の倫理で急がせないようにすすめるなど、あくまでも自主性を引き出すようにする。
（２）リスク管理
社会生活を営む上で完全なリスク回避はありえず、人の暮らしにはリスクはつきものと理解している。安全の確保を重視しながらも、抑制や過度な行動制限に繋がらないように留意して援助する
（３）生活のあらゆる場面で「自立」を目指すが、生活する上での障害の有る方については職員が支援する。日常生活に必要な「作業」は、基本的には見守りの中でまたは職員と一緒に入居者自身が行い、必要に応じて行うように促したり、作業が行えるように援助する。
あるがままを受け入れながらも生活療法的ケアで生活の再編を目指す。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 あり
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 あり
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 新田クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 新田クリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 小山歯科クリニック
看護師の確保方法 契約
（契約の場合、契約先の名称） 新田クリニック
バックアップ施設の名称 社会福祉法人弥生会　くにたち苑
（協力の内容） 入居者が重症化の際には、優先的な受け入れ協力体制
夜勤時における入居者の急変時の協力体制
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 23人
（協議内容等） グループホームの役割
グループホームやがわの取り組みなど
消防訓練について
ボランティアの受け入れについて
地域・市町村との連携状況 地域行事への参加
当ホームで企画した行事への呼びかけ
利用に当たっての条件 (1)認知症の診断を受けている方
　　　　(2)要介護度１以上の方
　　　　(3)国立市にお住まいの方
　　　　(4)長期の医療機関での治療を必要としない方
　　　　(5)自傷・他傷行為のない方
退居に当たっての条件 １．入居者は、事業者に対して１ヶ月の予告期間をおいて文章で通知することにより、本契約を解除できます。ただし、入居者は、事業者の正当な理由のない債務不履行、不法行為があった場合には、本契約を解除できます。
２．次の事由に該当した場合、事業者は入居者に対して３０日間の予告期間をおいて文章で通知することにより、本契約を解除することができます。
(1)入居者がサービス利用料金の支払いを正当な理由なく２ヶ月以上遅滞し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、１０日以内に支払わなかった場合。
(2)入居申し込み、または契約締結に際し、虚偽があったことが判明した場合。
(3)入居者が、医療機関に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込みがない場合、または、３ヶ月を経過しても退院出来ないことが明らかな場合。
(4)次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
・入居者が、事業者の警告や注意にもかかわらず禁止事項を守らなかった場合。
・入居者の心身の状態変化により、継続して共同生活を営むことが困難な場合。
・入居者の暴力行為などにより、他人への危害が出現した場合。
３．入居者が要介護認定の更新で、非該当または要支援と認定された場合、契約は更新されず、終了するものとします。
４．次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
(1)入居者が他の介護保険施設等へ入院、入所した場合。
(2)入居者が死亡した場合。
(3)被保険者資格を喪失した場合。
入居定員 １ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 0人 0人 0人 2人
８５歳以上 0人 2人 0人 2人 3人 0人 7人
入居者の平均年齢 88.6歳
入居者の男女別人数 男性 0人 女性 9人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 1人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 2人 4人 1人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 木造造り２階建ての２階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
637.58㎡ 247.96㎡ 11.80㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 洗濯機２台、ガス乾燥機２台、浴室内乾燥機あり
居間、食堂、台所の設備状況 テーブル、椅子、地デジ対応TV、DVD、流し台、ガスコンロ、冷蔵庫、食器棚など
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全面段差なし。エレベーター、手すり完備
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 637.58㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2008/08/01 終 2046/07/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 495.56㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2008/08/01 終 2046/07/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 042-571-8501
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 年中無休
留意事項 ２４時間営業なので基本的にはいつでも対応する。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） （１）意思の尊重
入居者、並びにご家族の「意思」が生かされるように、また「意思」を引き出すように努める。ただ、放置とならないように必要な援助（働きかけなど）を行うが、この場合も、援助する側の都合に合わせたり、援助する側の論理で急がせないようにすすめるなど、あくまでも自発性を引き出すようにする。
（２）リスク管理
社会生活を営む上で完全なリスク回避はあり得ず、人の暮らしにリスクはつきものと理解している。安全の確保を重視しながらも、抑制や過度な行動制限につながらないように留意して援助する。
入居者又は他入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き身体拘束は行わない。
（３）生活のあらゆる場面で「自立」を目指すが。生活する上での障害の有る方については職員が支援する。日常生活に必要な「作業」は、基本的には見守りの中でまたは職員と一緒に入居者自身が行い、必要に応じて行うように促したり、作業が行えるように援助する。
あるがままを受け入れながらも生活療法的ケアで生活の再編を目指す。
（４）生活をルールやスケジュールで管理せず、起床から就寝までの生活の流れは、個々人のタイムカーブを基本とする。画一的なスケジュールをつくらず、一律に他者に合わせることも求めないようにし、個人の生活のリズムに合わせ支援する。　　　　　　　　　（５）ホーム完結型でなく地域を生活圏とする。
生活の場は「家であるホーム」と「ホームが存在する地域」です。在宅生活と何ら変わりなく、「買い物」「理美容」「受診」「散歩」「娯楽」など、日常生活上必要な事がらや、生活の潤いの場を地域に求め、「普通の暮らし」を可能な限り追求する。地域生活にも積極的に参加する。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2025/1/11
実施した評価機関の名称 株式会社クリップ
当該結果の開示状況 あり
http://www.nitta-clinic.or.jp
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 70,000円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,700円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 円
算定方法 実費負担
②おむつ代 なし （その費用の額） 円
算定方法 個人分実費負担
③その他 （ 水道光熱費 ） あり （その費用の額） 円
算定方法 実費按分
④その他 （ 日常生活費 ） あり （その費用の額） 13,000円
算定方法
⑤その他 （ EV維持管理費 ） あり （その費用の額） 5,000円
算定方法
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