2026年03月31日10:04 公表

あいグループホームどんぐり

記入日：2025年12月24日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒206-0022　東京都多摩市聖ヶ丘２－２１－２　ゆいま～る聖ヶ丘Ｃ棟１階地図を開く
連絡先	Tel：042-357-3801／Fax：042-357-3802 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		医療法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）			社会医療法人　河北医療財団
		名称		（ふりがな）	かわきたいりょうざいだん
		名称		社会医療法人河北医療財団
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	2011305000153
	法人等の主たる事務所の所在地	〒166-0001
	法人等の主たる事務所の所在地	東京都杉並区阿佐谷北１丁目6番1号
	法人等の連絡先	電話番号		03-3339-2121
		ＦＡＸ番号		03-3339-3631
		ホームページ				http://www.kawakita.or.jp/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		河北博文
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		医師
法人等の設立年月日				1950/12/01

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護	4	あい訪問看護ステーションあい訪問看護ステーション平尾あい訪問看護ステーション中沢河北訪問看護・リハビリステーション阿佐谷	多摩市貝取１４３１－３稲城市平尾3-7-4 コーシャハイム平尾 1F 東京都多摩市中沢2-5-3 ゆいま〜る中沢A棟1階東京都杉並区阿佐谷南1丁目16番8号 ISM　ASAGAYA6階
	訪問リハビリテーション	5	あい訪問看護ステーションあい訪問看護ステーション平尾あい訪問看護ステーション中沢河北総合病院介護老人保健施設シーダ・ウォーク	多摩市貝取１４３１－３稲城市平尾3-7-4 コーシャハイム平尾 1F 東京都多摩市中沢2-5-3 ゆいま〜る中沢A棟1階東京都杉並区阿佐谷北1丁目7番3号東京都杉並区桃井3丁目4番9号
	居宅療養管理指導	3	あいクリニックあいクリニック中沢あいクリニック平尾	多摩市貝取１４３１－３東京都多摩市中沢2-5-3 ゆいま〜る中沢A棟1階東京都稲城市平尾3-7-4 コーシャハイム平尾1階
	通所介護	1	あいフィットネスサロンさくら	東京都多摩市関戸1-2-11 スマイラス聖蹟桜ヶ丘1階
	通所リハビリテーション	3	あい介護老人保健施設あいクリニック介護老人保健施設シーダ　ウォーク	多摩市中沢１－１７－３８東京都多摩市貝取1431番地3 東京都杉並区桃井3-4-9
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護	１	あい介護老人保健施設	多摩市中沢１－１７－３８
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護	2	あい小規模多機能施設かりんあい小規模多機能施設こもれび	多摩市聖ヶ丘２－２０－６ゆいま～る聖ヶ丘Ｂ棟1階多摩市永山3-12-1 多摩市西永山福祉施設
	認知症対応型共同生活介護	2	あいグループホームどんぐりあいグループホーム天の川	多摩市聖ヶ丘２－２１－２ゆいま～る聖ヶ丘Ｃ棟1階東京都多摩市中沢2-5-3 ゆいま〜る中沢 B棟 2階
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）	2	あい看護小規模多機能施設ほたるあい看護小規模多機能施設おきな	多摩市中沢2-5-3 ゆいま〜る中沢 B棟3階多摩市関戸1-2-11 スマイラス聖蹟桜ヶ丘 1階
居宅介護支援		4	ケアプランセンターあいクリニックケアプランセンターあいクリニック平尾ケアプランセンターあいクリニック中沢河北居宅介護支援事業所南阿佐谷	多摩市貝取１４３１－３稲城市平尾3-7-4 コーシャハイム平尾1階東京都多摩市中沢2-5-3 ゆいま〜る中沢A棟1階東京都杉並区阿佐谷南1丁目16番8号 6階
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護	２	あい訪問看護ステーション	多摩市貝取１４３１－３
	介護予防訪問リハビリテーション	2	あい訪問看護ステーション	多摩市貝取１４３１－３
	介護予防居宅療養管理指導	2	あい訪問看護ステーション	多摩市貝取１４３１－３
	介護予防通所リハビリテーション	3	あい介護老人保健施設あいクリニック介護老人保健施設シーダ　ウォーク	多摩市中沢１－１７－３８東京都多摩市貝取1431番地3 東京都杉並区桃井3-4-9
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護	1	あい介護老人保健施設	多摩市中沢１－１７－３８
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護	2	あい小規模多機能施設かりんあい小規模多機能施設こもれび	多摩市聖ヶ丘２－２０－６ゆいま～る聖ヶ丘Ｂ棟1階多摩市永山3-12-1 多摩市西永山福祉施設
	介護予防認知症対応型共同生活介護	２	あいグループホームどんぐりあいグループホーム天の川	多摩市聖ヶ丘２－２１－２ゆいま～る聖ヶ丘Ｃ棟1階東京都多摩市中沢2-5-3 ゆいま〜る中沢 B棟 2階
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設	2	あい介護老人保健施設介護老人保健施設シーダ　ウォーク	多摩市中沢１－１７－３８東京都杉並区桃井3-4-9
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	あいぐるーぷほーむどんぐり
	事業所の名称		あいグループホームどんぐり
	事業所の所在地		〒206-0022		市区町村コード	多摩市
			（都道府県から番地まで）		東京都多摩市聖ヶ丘２－２１－２
			（建物名・部屋番号等）		ゆいま～る聖ヶ丘Ｃ棟１階
	事業所の連絡先		電話番号		042-357-3801
			FAX番号		042-357-3802
			ホームページ				http://kawakita-tama-ai.jp/hospital/donguri/
介護保険事業所番号			1395000167
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		平山　文子
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2016/12/1
	指定の年月日	介護サービス			2016/12/1
	指定の年月日	介護予防サービス			2016/12/1
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2022/12/1
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2022/12/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	京王線または小田急線【永山駅】下車→バス乗り場②より【聖蹟桜ケ丘駅】行き→【聖ヶ丘センター】下車→徒歩2～3分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				1人	0人			―		―		1人			1人
	計画作成担当者				6人	1人			0人		0人		7人			7人
	介護職員				8人	0人			9人		0人		17人			14.68人
	看護職員				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	その他の従業者				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													37.5時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					1人			0人			0人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			8人			0人			7人			0人
		実務者研修			1人			0人			1人			0人
		介護職員初任者研修			0人			0人			1人			0人
		介護支援専門員			1人			0人			0人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		13人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護福祉士・介護支援専門員
	介護職員１人当たりの利用者数													1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人				0人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		0人			2人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		1人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				2人				0人		2人			1人
		１０年以上の者の人数				5人				0人		5人			6人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		法人内研修事業所内研修非常勤や新人職員にはプリセプターによる指導の実施
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						1人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			0人			0人			0人			0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						2人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						9人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						2人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	どんぐりの理念として ①「利用者の望む生活」「自分らしい生活」を支援する ②地域との連携 ③柔軟な対応 ④チームケア ⑤職員満足
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	個別にアセスメントし、「今できること」を見極め、可能な限り維持できるように支援していく。活動を生活に取り入れ能力を維持し本人の意欲向上や維持に努めていく。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							あいクリニック　天本病院　多摩南部地域病院
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							あいクリニック　天本病院　多摩南部地域病院
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）							あいクリニック　天本病院　多摩南部地域病院
	協力歯科医療機関
		（その名称）							永山センター歯科
	看護師の確保方法								契約
		（契約の場合、契約先の名称）									社会医療法人　河北医療財団　あい訪問看護ステーション平尾
	バックアップ施設の名称								社会医療法人　河北医療財団　あい小規模多機能かりん
		（協力の内容）							夜間などの緊急時の対応協力地域行事参加協力
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							2カ月に1回集合開催											（参加者延べ人数）				17人
		（協議内容等）							利用者の状況報告活動報告事故やヒヤリ・ハット報告職員研修報告など
	地域・市町村との連携状況								多摩市（多摩市事業者連絡協議会棟）聖ヶ丘地区（地域行事や地域の学校との交流）
	利用に当たっての条件								認知症の診断がある事共同生活が出来る方多摩市住民である事
	退居に当たっての条件								２４時間医療管理が必要な方で、サービス調整をしても対応が厳しい方、入院をされ長期化する事が想定される場合、共同生活が難しくなった場合などは、ご家族との相談の上退居となる。
	入居定員								２ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		７５歳以上８５歳未満										0人		1人		1人	0人		1人			2人	5人
		８５歳以上										0人		1人		4人	8人		0人			0人	13人
	入居者の平均年齢																					86.7歳
	入居者の男女別人数												男性		4人				女性			14人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人		0人			2人	2人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		1人			0人	1人
		医療機関										0人		0人		0人	2人		0人			1人	3人
		死亡者										0人		0人		0人	0人		1人			1人	2人
		その他										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								4人			2人			6人		3人			2人		1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					ＲＣ造り４階建ての１階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					416.01㎡								416.01㎡						10.47㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								男女共用便所			6か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						2か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）						0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			2か所							0か所						0か所					0か所
		その他の浴室の設備の状況					シャワーキャリーあり
	居間、食堂、台所の設備状況						リビングと食堂を兼ねており、それぞれユニットにキッチン（ＩＨ）を備えている
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					玄関からリビングへの段差なし。リビングから居室・お風呂場などのアプローチも段差なし。
	消火設備等の状況
		（その内容）
	緊急通報装置の設置状況															各居室内にあり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															416.01㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															416.01㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									あいグループホーム相談窓口
	電話番号									042-357-3801
	対応している時間									平日						8時30分～17時00分
										土曜						8時30分～17時00分
										日曜						8時30分～17時00分
										祝日						8時30分～17時00分
		定休日								無し
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				医療法人であり、医療との連携・チームケアに力を入れています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2025/11/7
		実施した評価機関の名称								株式会社アミュレット
		当該結果の開示状況																					http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/controller?actionID=hyk&cmd=hyklstdtldigest&BEF_PRC=hyk&HYK_ID=2016002873&HYK_ID1=&HYK_ID2=&HYK_ID3=&HYK_ID4=&HYK_ID5=&JGY_CD1=&JGY_CD2=&JGY_CD3=&JGY_CD4=&JGY_CD5=&SCHSVCSBRCD=&SVCDBRCD=&PTN_CD=&SVCSBRCDALL=&SVCSBRCD=013&AREA1=&AREA2=&AREA3=&HYK_YR=&SCHHYK_YR=&NAME=&JGY_CD=1322400330&MODE=multi&DVS_CD=&SVCDBR_CD=21&SVCSBR_CD=&ROW=0&FROMDT=&SCH_ACTION=hyklst&KOHYO=&GEN=&HYKNEN=&LISTSVC=&ORDER=&HYK_DTL_CHK=&PRMCMT_CHK=&HYK_CHK=&JGY_CHK=&SVC_CHK=&DIG_MOVE_FLG=&MLT_SVCSBR_CD1=&MLT_SVCSBR_CD2=&MLT_SVCSBR_CD3=&MLT_SVCSBR_CD4=&MLT_SVCSBR_CD5=&MLT_SVCSBR_CD6=&MLT_SVCSBR_CD7=&MLT_SVCSBR_CD8=&COLOR_FLG=&COLOR_HYK_ID=&BEFORE_FLG=&MLT_DTL_SVCSBR_CD1=&MLT_DTL_SVCSBR_CD2=&MLT_DTL_SVCSBR_CD3=&MLT_DTL_SVCSBR_CD4=&MLT_DTL_SVCSBR_CD5=&MLT_DTL_SVCSBR_CD6=&MLT_DTL_SVCSBR_CD7=&MLT_DTL_SVCSBR_CD8=&HIKAKU_SVCSBRCD=&TELOPN001_NO1=&TELOPN001_NO2=&TELOPN001_NO3=&TELOPN002_NO1=&TELOPN002_NO2=&TELOPN002_NO3=&TELOPN003_NO1=&TELOPN003_NO2=&TELOPN003_NO3=&S_MODE=service&MLT_AREA=13224&H_NAME=&J_NAME=&SVCDBR_CD=21&STEP_SVCSBRCD=013
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					70,000円
	敷金						（その費用の額）	140,000円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	320円
							（昼食）	530円
							（夕食）	530円
							（おやつ）	150円
							（又は1日）	0円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	円
		算定方法				実費相当
	②おむつ代						（その費用の額）	円
		算定方法				実費相当
	③その他		（	付添費用	）		（その費用の額）	円
		算定方法				付添時間に応じる
	④その他		（		）		（その費用の額）	円
		算定方法
	⑤その他		（		）		（その費用の額）	円
		算定方法