介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2023年09月29日10:03 公表

シルバーシティ武蔵野

サービスの内容に関する写真
記入日：2023年08月11日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒180-0012　東京都武蔵野市緑町3丁目3番地10号　
連絡先
Tel：0422-36-1620／Fax：0422-36-1621

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきかいしゃたいへいようしるばーさーびす
株式会社太平洋シルバーサービス
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6010501031207
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒180-0023
東京都武蔵野市境南町2丁目8番19号
法人等の連絡先 電話番号 0422-34-1636
ＦＡＸ番号 0422-34-1053
ホームページ あり
https://www.kaiteki.info
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 奥谷　直澄
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1984/04/03
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 8 シルバーシティ武蔵野　　他7施設 武蔵野市緑町３丁目３番１０号　他7ヶ所
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 8 シルバーシティ武蔵野　　他7施設 武蔵野市緑町３丁目３番１０号　他7ヶ所
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) しるばーしてぃむさしの
シルバーシティ武蔵野
事業所の所在地 〒180-0012 市区町村コード 武蔵野市
（都道府県から番地まで） 東京都武蔵野市緑町3丁目3番地10号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0422-36-1620
FAX番号 0422-36-1621
ホームページ あり
https://www.kaiteki.info/sc_musashino
介護保険事業所番号 1373300423
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 三浦　隆一
職名 園長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1991/06/15
指定の年月日 介護サービス 2000/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/04/01
介護予防サービス 2018/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1991/06/15
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ中央線「三鷹」駅北口１番バス乗場より約２キロメートル（約７分）　「市営プール」バス停より約２２０メートル（徒歩約３分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 0人 0人 1人 3人 2.5人
介護職員 15人 2人 10人 2人 29人 19.0人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 2人 0人 4人 2.7人
その他の従業者 2人 0人 3人 1人 6人 3.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 36.23時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 7人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 4人 2人 2人 1人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2.0人
平均時の人数 3.0人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 0人 0人 1人 3人 2.5人
介護職員 15人 2人 10人 2人 29人 19.0人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 2人 0人 3人 1人 6人 3.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 36.23時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 7人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 4人 2人 2人 1人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士　介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 4人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 4人 5人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 1人 5人 4人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 法人及び事業所の年度事業計画に沿って実施
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 2人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ご高齢者の多様なニーズにお応えし、幅広くかつ暖かなサービスを提供することにより、心豊かな社会作りに貢献します。お客様に尊敬の念を持って接し、ご家族に代わって一人ひとりのニーズに合った木目細かいサービスを提供することにより、いつまでも快適なシニアライフをお過ごしいただきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ご入居のお客様の状態を的確に把握し、ご本人の意欲を高めるとともに、自立の状態のお客様が要支援、要介護状態になることをできる限り予防し、また、要支援、要介護の状態が進行しないよう、お客様の生活上の様々な課題に対して、その状態に応じた支援を行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 1.シルバーケアクリニック（内科）2.田中脳外科病院(内科、脳神経外科、外科、整形外科）　 3.吉祥寺南病院　　4.島村記念病院（内科、消化器内科、循環器内科、整形外科、外科、リハビリテーション科）
（協力の内容） 1.シルバーケアクリニック＝2週に１回内科医による訪問診療。緊急時の往診、入院を要する場合の医療機関の紹介。
2.田中脳外科病院＝緊急時の受診、入院の受け入れ、入院を要する場合の医療機関の紹介。
3.吉祥寺南病院＝受診・入院の受け入れ・他の入院機関への紹介。
4.島村記念病院＝受診・入院の受け入れ・他の入金機関への紹介。
協力歯科医療機関 あり その名称 さくら歯科
（協力の内容） 入居者の歯科受診・治療の協力
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
基本的に、要介護状態となった場合も入居された居室で介護を行います。但し、介護居室に空床がある場合に限り、次の手続きを経て移っていただくことがあります。専用居室に入居後、常時介護が必要な状態になった場合、医師の意見を踏まえ、介護内容を説明し、本人及び身元引受人の同意の上、介護居室に移室する場合があります。介護居室は相部屋（２人部屋・４人部屋）になります。従って、お一人当たりの専有面積が減少します。専用居室の利用権は消滅し、介護居室の利用権となります。既預かり前受金は、前居室の償却期間を継続し、その際差額が生じた場合は返還します。当初前受金の償却期間を超えている場合は、返還金はありません。移室により毎月の食費管理費は介護居室の料金となります。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） （一時介護室はありません）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） （一時介護室はありません）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 原則として入居した居室にて介護を行いますが、より適切な介護等のため必要であるとホームが判断する場合に、事業者指定の医師の意見を聴くとともに、入居者本人又は身元引受人等の同意を得た上で、居室を変更することがあります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室変更後、一定の観察期間を経たのち、長期にわたる居室の住み替えが必要となった場合、住み替え後の居室及び介護の内容、権利の変更、費用負担の増減等について入居者に説明し、入居者の同意を得ます。既預かり前払金は、前居室の償却期間を継続し、その際差額が発生した場合は、返還もしくは追加徴収となります。当初前払金の償却期間を超えている場合は、返還金はありません。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 階層、方位等が従前の居室と変わることがあります。
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 原則として入居した居室にて介護を行いますが、より適切な介護等のため必要であるとホームが判断する場合に、事業者指定の医師の意見を聴くとともに、入居者本人又は身元引受人等の同意を得た上で、居室を変更することがあります。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室変更後、一定の観察期間を経たのち、長期にわたる居室の住み替えが必要となった場合、住み替え後の居室及び介護の内容、権利の変更、費用負担の増減等について入居者に説明し、入居者の同意を得ます。既預かり前払金は、前居室の償却期間を継続し、その際差額が発生した場合は、返還もしくは追加徴収となります。当初前払金の償却期間を超えている場合は、返還金はありません。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 階層、方位等が従前の居室と変更となる場合があります。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 原則として満５５歳以上の方（二人入居の場合、ご夫婦又は３親等以内でいずれか一方が満５５歳以上の親族）。入居対象外要件は次の通りです。入院加療を要する方、暴力行為及び感染症、その他大声を出し続ける等、共同生活に支障をきたす方はご入居いただけません。
契約の解除の内容 事業者は、入居者が次の各項のいずれかに該当し、かつ、そのことにより契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、入居契約書第２９条（事業者からの契約解除）第３項及び第４項に規定した条件の下に、９０日の予告期間をおいて本契約を解除することがあります。

第１項
一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
二　月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき
三　入居契約書第３条（目的施設の終身利用契約）第４項の規定に違反したとき
四　入居契約書第２０条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき
五　入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、
　　かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき

第２項
事業者は、入居者又はその家族・連帯保証人・身元引受人・返還金受取人等による、事業者の職員や他の入居者等に対するハラスメントにより、入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支障が及んだときに、本契約を解除することがあります。
体験入居の内容 1泊3食付　11,000円/1泊2日　7泊8日まで可能　但し、居室に空きのある場合に限る。
入居定員 43人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 0人 2人 1人 6人
８５歳以上 3人 5人 7人 6人 3人 24人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 0人 3人
８５歳以上 2人 2人 2人 6人
入居者の平均年齢 89歳
入居者の男女別人数 男性 6人 女性 33人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 91％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 0人 0人 0人 0人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 0人 1人 2人 4人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 2人 22人 8人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 27 21.00㎡
一般居室相部屋 あり 1 2 42.00㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 あり 3 12 43.40㎡
1 2 21.25㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 32か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 32か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 食堂兼ラウンジ（１階）
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 多目的室（健康管理室と兼用）・バーカウンター・談話コーナー
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室、共用部分とも段差なし。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・誘導灯・排煙窓、非常電源（照明）・自動火災報知機・屋内消火栓・防火扉、消火器の設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,526.35㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2021/7/1 終
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,039.04㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2021/7/1 終
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 本社　管理部
電話番号 0422-34-1639
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ＩＳＯ９００１認証を取得。当社の提供するサービスは、ご利用いただく個々のご入居者様・ご家族様のそれぞれのご満足を絶えず追求するものであり、その為に全ての職員は知識、技術、人格の向上に努めます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
4,344,000円 37,000,000円 24,420,000円 27室
留意事項 前払金は家賃相当額です。但し、想定居住期間を超えて入居が継続する場合に備えて事業者が受領する額として入居日にその10％を償却します。残りは規定の償却期間内で償却致します。入居日から３月以内に入居者より解約の申し出がなされた場合は、契約解除日までの利用期間に係る利用料及び原状回復費などの実費相当額を支払うことで契約が終了し、受領済みの前払金は全額を無利息で返還します。最多価格帯は85歳以上90歳未満コースの価格を提示しています。
最低の額の金額は１年ごとに更新する契約の場合の前払金です。（長期滞在期間設定コース。10％の償却はありません。）
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
8,544,000円 72,800,000円 48,000,000円 1室
留意事項 前払金は家賃相当額です。但し、想定居住期間を超えて入居が継続する場合に備えて事業者が受領する額として入居日にその10％を償却します。残りは規定の償却期間内で償却致します。入居日から３月以内に入居者より解約の申し出がなされた場合は、契約解除日までの利用期間に係る利用料及び原状回復費などの実費相当額を支払うことで契約が終了し、受領済みの前払金は全額を無利息で返還します。最多価格帯は85歳以上90歳未満コースの価格を提示しています。
最低の額の金額は１年ごとに更新する契約の場合の前払金です。（長期滞在期間設定コース。10％の償却はありません。）
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
4,056,000円 28,600,000円 22,800,000円 4室
留意事項 前払金は家賃相当額です。但し、想定居住期間を超えて入居が継続する場合に備えて事業者が受領する額として入居日にその10％を償却します。残りは規定の償却期間内で償却致します。入居日から３月以内に入居者より解約の申し出がなされた場合は、契約解除日までの利用期間に係る利用料及び原状回復費などの実費相当額を支払うことで契約が終了し、受領済みの前払金は全額を無利息で返還します。最多価格帯は85歳以上90歳未満コースの価格を提示しています。本料金はケアルームの料金です。最低の額の金額は１年ごとに更新する契約の場合の前払金です。（長期滞在期間設定コース。10％の償却はありません。）
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 10％
償却年月数 一般居室：入居時75～79歳の場合は10年、入居時80～84歳の場合は８年、入居時85～89歳の場合は６年　入居時90歳以上の場合は5年　/ケアルーム:入居時75～79歳の場合は８年　入居時80～84歳の場合は7年　入居時85～89歳の場合は6年　入居時90歳以上の場合は5年
留意事項 償却期間後の新たな積み増しはありません。
解約時返還金の算定方法 長期滞在終身年齢別コースの返還金の計算式＝前払金×90％÷償却期間総日数×契約終了の翌日から償却期間満了日までの日数（1円未満切上げ）
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会が運営する「入居者生活保証制度」に加入しています。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 166,650円
留意事項 事務・管理部署の人件費・事務費、入居者への日常生活支援サービス提供のための人件費・事務費、居室及び共用部分の光熱水費・維持管理費。

※1.株式会社セレモアの会員の方は、長期滞在コースでご入居の場合、入居後初回の管理費を5万円割引いたします。(専用のお問合せカードにご記入の上、弊社までご送付ください。他の優待・割引等との併用はできません）

※2.JAF会員の方は優待として、前払い金年齢別各コース、前払い金・月払い併用各コースでご入居の場合、入居後初回の管理費を10万円割引いたします。また、期間設定コースでご入居の場合、入居後初回の管理費を5万円割引いたします。（予約時にJAF会員である旨をお伝えの上、来店時にJAF会員証をご提示ください。他の優待・割引等との併用はできません）

※3.東京都弁護士協同組合の組合員、及び同組合の職員ならびにその家族は、前払い金年齢別、前払い金年齢別・月払い併用コースでご入居の場合、契約月から1年間、管理費を10万円割引いたします。また、期間設定コース、月払いコースでご入居の場合は、契約月から1年間、管理費を5万円割引いたします。
食費 あり （その費用の額） 64,080円
留意事項 １人１日３食１ヶ月分。所定の欠食の場合は食費の内、食材費相当額を返金いたします。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 要支援者及び要介護者に対する特定施設入居者生活介護等のサービスの提供に際し、平成１２年３月３０日老企第５２号により、介護・看護職員を手厚く配置した場合の介護サービス利用料です。
この費用は、費用設定時において、人員を配置基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づいて算出されています（要介護者等1.5人に対し、週36.23時間換算で看護・介護職員１人以上）。(自立の方には発生しません。)要支援・要介護者 33,000円/人・月
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 個別希望による協力外医療機関への付添い、買い物付添いは、1時間以上1時間に付1,100円です。役所手続き代行、館外付添いは1時間に付1,100円です。交通費は実費をご負担いただきます。
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
268,000円 268,000円 268,000円 4室
留意事項 ケアルーム限定月払いコースのみ家賃相当額が必要です。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 電話料・介護消耗品（おむつ等）の費用負担があります。費用は個別に異なります。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 入居者の来客者の食事代（１食７７０円）、入居者の任意参加により、主に館外で実施するイベントの参加費、来訪者の同室宿泊料(１泊2日２,２００円）の負担等があります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費にて料金徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし あり あり 交通費実費／1時間を超える場合１,１００円／時間／人
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり あり 定期外のリネン交換19円～2,062円
日常の洗濯 あり あり なし
居室配膳・下膳 あり あり あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり 実費を徴収する場合もあり
おやつ なし なし あり １回110円～220円程度の実費徴収
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費自己負担
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 交通費実費、1時間以上1,100円／時間／人
買い物代行（上記以外の区域） なし あり あり 交通費実費、1,100円／時間／人
役所手続き代行 なし あり あり 交通費実費、1,100円／時間／人
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり あり
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり あり 交通費実費、1時間以上1,100円／時間／人
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり あり 協力医療機関以外交通費実費、1,100円／時間／人
入院中の見舞い訪問 あり あり なし
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