介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2023年09月29日10:03 公表

アライブ武蔵野御殿山

記入日：2023年08月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒180-0005　東京都武蔵野市御殿山2丁目10番9号　
連絡先
Tel：0422-70-6080／Fax：0422-72-0710

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃあらいぶめでぃけあ
株式会社アライブメディケア
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9011001036354
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒150-0001
東京都渋谷区神宮前6丁目19番20号
法人等の連絡先 電話番号 03-5485-0855
ＦＡＸ番号 03-3498-2190
ホームページ あり
https://www.alive-carehome.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 代表取締役
職名 安田　雄太
法人等の設立年月日 1980/6/3
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 11 アライブ杉並松庵 東京都杉並区松庵2-15-12
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 11 アライブ杉並松庵 東京都杉並区松庵2-15-12
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) あらいぶむさしのごてんやま
アライブ武蔵野御殿山
事業所の所在地 〒180-0005 市区町村コード 武蔵野市
（都道府県から番地まで） 東京都武蔵野市御殿山2丁目10番9号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0422-70-6080
FAX番号 0422-72-0710
ホームページ あり
https://www.alive-carehome.co.jp/home/musashino-gotenyama/
介護保険事業所番号 1373302387
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 和田　恵典
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2016/5/1
指定の年月日 介護サービス 2016/5/1
介護予防サービス 2016/5/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/5/1
介護予防サービス 2022/5/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2016/5/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR中央線「三鷹」駅より徒歩9分（720m）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 3.0人
介護職員 16人 0人 5人 0人 21人 20.6人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.6人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
その他の従業者 1人 0人 3人 0人 4人 3.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 3人 0人
実務者研修 4人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 9人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 3.0人
介護職員 16人 0人 5人 0人 21人 21人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 1人 0人 3人 0人 4人 3.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 3人 0人
実務者研修 4人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 9人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 5人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 2人 5人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 5人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・入職時研修、自立支援ケア、基礎介護の知識及び移動技術、介護過程の集合研修を１年目、２年目以降、スタッフへの育成、業務指導が出来るよう後輩育研修、リーダーシップ研修、ホームの問題解決が出来るようマネジメント研修に参加し従業者のキャリアアップと資質向上に向け取り組んでいる。
・キャリア段位制度アセッサーと段位認定及び認知症実践者研修受講支援を行っている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
1人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１、明るく暖かい雰囲気に包まれたホーム
２、まごころのケアの溢れるホーム
３、細やかな配慮で清潔さが保たれているホーム
介護予防および介護度進行予防に関する方針
サービス提供に関するアライブの方針を基に、その方にあったサービス計画に則り、日常生活上の支援、機能訓練及び療養上のお世話をすることにより、ご入居者の自立した日常生活の質をできる限り維持または向上することを目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人社団杏董会「新川すみれクリニック」　医療法人社団「岡田医院」　社会福祉法人康和会「久我山病院」　医療法人財団「荻窪病院」　杏林大学医学部付属病院　医療法人啓人会「吉祥寺南病院」　医療法人社団三喜会「鶴巻温泉病院」　医療法人社団三喜会「横浜新緑総合病院」
（協力の内容） 「新川すみれクリニック」　主の診療科目：内科
「岡田医院」　主な診療科目：内科、循環器科

①診療のための内科医の定期訪問
②健康診断の実施
③日常の健康相談
④緊急時（24時間対応）の指示（医療機関への受診調整含む）・緊急往診
⑤他の医療機関に入院を要する場合の紹介

「久我山病院」「荻窪病院」「杏林大学医学部付属病院」「吉祥寺南病院」：治療、緊急時の対応及び転院必要時の他医療機関に関する協力など
「鶴巻温泉病院」「横浜新緑総合病院」：治療時の対応及び転院必要時の他医療機関に関する協力など
協力歯科医療機関 あり その名称 加島歯科
（協力の内容） ①診療・治療の為の歯科医の訪問
②口腔ケア実施の為の助言と指導
③口腔ケアアセスメントの実施
④口腔ケア定期連絡会の実施
⑤他の医療機関に入院を要する場合の紹介
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室（当ホームは全室介護居室です）・浴室（共用部）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護の状況により当初の居室内での介護が困難になった場合、医師の意見を踏まえ、本人の意思を確認し、身元引受人の同意を得た上で変更していただく場合があります。手続きは入居契約書記載事項にのうち居室番号変更に関わる変更事項に関する覚書を締結します。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 当初居室の利用権は住み替え先に移動します。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 角部屋から角部屋以外に移動された場合、またその逆の場合において、窓の仕様が変更となることがあります。
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 -
契約の解除の内容 ・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
・月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき
・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり、かつホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき　
・入居者または身元引受人が暴力団等反社会的勢力であることが判明したとき
体験入居の内容 7泊8日　16,500円／泊（宿泊費、食事代、介護サービス料込み）
入居定員 45人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 1人 1人 2人
８５歳以上 5人 6人 4人 8人 4人 27人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 3人 4人 7人
入居者の平均年齢 91.5歳
入居者の男女別人数 男性 6人 女性 31人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 82.2％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 1人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 1人 2人 0人 0人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 2人 5人 22人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 45 18.6㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 45か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 45か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1階、2階、3階（各フロア1箇所リビングダイニングを設置）
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） リビング、応接・相談室、ファミリーリビング、ビューティーサロン、共用トイレ、事務室、健康管理室、ケアステーション、厨房、更衣室、休憩室、洗濯室、汚物処理室、ゴミ置場、駐車場３台（自走式）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 建物内全てバリアフリー・必要箇所に手摺設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・非常放送設備・自動火災報知・誘導灯
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,984.80㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,043.12㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2016/4/8 終 2041/4/7
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 特に名称なし（ホーム長）
電話番号 0422-70-6080
対応している時間 平日 9時00分～17時30分
土曜 9時00分～17時30分
日曜 9時00分～17時30分
祝日 9時00分～17時30分
定休日 なし（ホーム長または当日代行者が対応します）
留意事項 【その他窓口】
①株式会社アライブメディケア（本社）
０３－５４８５－０８５５
９時００分～１７時４５分（平日）

② 公益社団法人 全国有料老人ホーム協会
０３－３５４８－１０７７
１０時００分～１７時００分（平日）

③武蔵野市高齢者支援課
０４２２-６０-１９４０（代表）
８時３０分～１７時００分（平日）

④東京都国民健康保険団体連合会　
０３-６２３８-００１１（大代表）
８時４５分～１７時３０分（平日）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） １、ゆったりとしたときの流れの中で、ご入居者が心穏やかに落ち着ける、安心感のある環境を提供します。
２、ご入居者を集団の中の個人としてではなく、「高齢者」という固定観念や先入観にあてはめず、一人ひとり個性を持った個別的な存在としてとらえます。
３、ホームとしての決まり事や日課などご入居者の自由を制約する仕組みは最小限度に止め、押し付けることなく、生活のあらゆる場面で柔軟性を持った対応をします。
４、日常の豊かなコミュニケーションを基盤に、ご入居者が何に重きを置き、何を望まれているかを見出し、生活全体からアプローチしていきます。
５、行動範囲が狭まりがちなご入居者の生活のすべてをホームの中で完結させようとせずに、ホーム内外で生活領域の拡大をたえず模索していきます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
36,110,000円 40,610,000円 36,110,000円 28室
留意事項 80歳未満：3,611万円～4,061万円
80歳～84歳：3,095万円～3,481万円
85歳～89歳：2,579万円～2,901万円
90歳～94歳：2,180万円～2,457万円
95歳以上：1,635万円～1,843万円

年払い：525万円～591万円
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 -
初期償却率（％） 15％
償却年月数 80歳未満：84ヶ月、80歳～84歳：72ヶ月、85歳～89歳：60ヶ月、90歳～94歳：48ヶ月、95歳以上：36ヶ月
留意事項 上記初期償却率
80歳未満、80歳～84歳、85歳～89歳：15%
90歳～94歳、95歳以上：20%
年払い方式：0%
解約時返還金の算定方法 80歳未満、80歳～84歳、85歳～89歳：
　　　　　　　　　　　前払金×想定居住期間償却率(85％)÷(入居日から償却期間満了日までの実日数)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×(契約終了日の翌日から償却期間満了日までの実日数)
90歳～94歳、95歳以上：前払金×想定居住期間償却率(80％)÷(入居日から償却期間満了日までの実日数)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×(契約終了日の翌日から償却期間満了日までの実日数)
年払い：前払金×想定居住期間償却率(100％)÷(入居日から償却期間満了日までの実日数)
　　　　×(契約終了日の翌日から償却期間満了日までの実日数)
保全措置の実施状況 あり
（その内容） セコム損害保険株式会社の履行保証保険により保全。500万円又は前払金返還金額のいずれか低い額を支払う。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料） -
前払金の名称
解約時返還金の算定方法 -
保全措置の実施状況 なし
（その内容） -
留意事項 -
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 125,500円
留意事項 光熱水費を含む居室及び共用施設の維持管理費、事務・管理部門の人件費、備品、消耗品費、人員配置を維持するための間接経費の金額です。
※居室の広さによって価格が異なります。125,500～147,500円
食費 あり （その費用の額） 82,500円
留意事項 １日３食　年365日の食事提供。形態対応含む。
(内42,900円は厨房維持費)
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 【上乗せ介護費用】38,500円／月
介護保険給付（入居者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づいて算出されています。（要介護者等1.5人に対し週37.5時間換算で介護・看護職員を1人以上配置）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ・基準回数（週３回）を超える入浴介助：１回　1,650円
・協力医療機関以外の通院付添い：1時間　1,650円
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
437,900円 492,900円 437,900円 28室
留意事項 【敷金】2,627,400円～2,957,400円（前払金方式をご選択いただいた場合、家賃及び敷金の支払いは必要ございません。）
※退去時に利用料、原状回復費用その他当社に対する不払いが存在する場合、当該不払いの額を控除した金額を除き全額返還する。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 【物価高騰費】27,500円/月
消費者物価指数及び人件費、また諸種の経済状況の変化などを勘案し、事業の安定的継続の視点から実用費の高騰分を負担いただく費用です。

【介護保険の1割負担】(一定以上所得の場合は2割又は3割負担(30日目安))※医療連携加算あり

要支援１　 7,467円／要支援２　12,075円
要介護１　20,543円／要介護２　22,899円
要介護３　25,401円／要介護４　27,688円
要介護５　30,152円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・基準（週１回指定日）以外の買い物代行：１時間　1,650円
・役所手続代行：１時間　1,650円
・基準回数（週１回）を超える居室清掃：1回　1,320円
・基準回数（週３回）を超える洗濯：1回　1,320円
・基準回数（週1回）を超えるリネン交換：1回　550円
・回復期を含む居室療養時以外の居室配膳：1回　220円
・レクリエーション活動選択時の材料費等実費
※交通費については、実費負担
※居室内の電話料、オムツを含む介護用品、常時個人で使用する福祉用具、その他日用品・消耗品代は実費

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週４回以上で1,650円/回
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 付添い1名につき1,650円/時間、交通費別途負担
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 週２回以上で1,320円/回
リネン交換 あり あり あり シーツ・枕カバー・抱布・防水シーツの交換週２回以上で550円/回※掛け布団・枕・ベッドパット交換は各1,320円・220円・440円
日常の洗濯 あり あり あり 週4回以上で1,320円/回　※水洗い不可のものはクリーニング（実費）
居室配膳・下膳 なし なし あり 居室療養時以外220円/回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ あり あり あり 外出時喫茶代など実費
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 週１回指定日以外1,650円/時間
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1,650円/時間
役所手続き代行 なし なし あり 1,650円/時間（介護保険に関わる手続きは行いません）
金銭・貯金管理 なし なし なし 日常的な個人の買い物費用のみ
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり あり 年2回実施　オプションは実費負担
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 付添い1名につき1,650円/時間、交通費別途負担
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり あり 週2回又は協力医療機関以外は訪問者1名につき1,650円/時間、訪問者交通費別途負担
入院中の見舞い訪問 あり あり あり 週2回又は協力医療機関以外は訪問者1名につき1,650円/時間、訪問者交通費別途負担
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