2023年08月31日11:17 公表

グループホームこまば

記入日：2023年07月27日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒153-8516　東京都目黒区大橋2-19-1　駒場苑地図を開く
連絡先	Tel：03-3466-6600／Fax：03-3466-6609 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		社会福祉法人（社協以外）
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	あいりんかい
		名称		社会福祉法人愛隣会
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	9013205000185
	法人等の主たる事務所の所在地	〒153-0044
	法人等の主たる事務所の所在地	東京都目黒区大橋２丁目１９番１号
	法人等の連絡先	電話番号		03-3466-0264
		ＦＡＸ番号		03-3466-0265
		ホームページ				http://www.airinkai.org/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		小田切弘光
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				1948/09/25

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	1	ヘルパーステーションこまば	目黒区大橋2-19-38
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護	1	デイサロンこまば	目黒区大橋2-19-1
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護	1	駒場苑	目黒区大橋2-19-1
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	1	グループホームこまば	目黒区大橋2-19-1
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		1	ケアプランセンターこまば	目黒区大橋2-19-38
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護	1	駒場苑	目黒区大橋2-19-1
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	グループホームこまば	目黒区大橋2-19-1
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	1	駒場苑	目黒区大橋2-19-1
	介護老人保健施設
	介護医療院
	介護療養型医療施設

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむこまば
	事業所の名称		グループホームこまば
	事業所の所在地		〒153-8516		市区町村コード	目黒区
			（都道府県から番地まで）		東京都目黒区大橋2-19-1
			（建物名・部屋番号等）		駒場苑
	事業所の連絡先		電話番号		03-3466-6600
			FAX番号		03-3466-6609
			ホームページ				http://komabaen.org/
介護保険事業所番号			1371001924
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		相良勇
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2005/04/01
	指定の年月日	介護サービス			2005/04/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2005/04/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2017/04/01
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2017/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	京王井の頭線　駒場東大前駅下車　西口より徒歩６分　または　JR渋谷駅前東急バス１７番乗り場より「若林折返所」行きにて「駒場」バス停下車　徒歩１分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			0.1人
	計画作成担当者				0人	1人			0人		0人		1人			0.1人
	介護職員				6人	1人			2人		0人		9人			7.8人
	看護職員				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	その他の従業者				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													38時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			1人			0人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			5人			1人			1人			0人
		実務者研修			1人			0人			0人			0人
		介護職員初任者研修			0人			0人			1人			0人
		介護支援専門員			2人			1人			0人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		7人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		社会福祉士・介護福祉士・介護支援専門員
	介護職員１人当たりの利用者数													1.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人				0人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		1人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				1人				0人		1人			0人
		１０年以上の者の人数				0人				0人		5人			2人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		動画でのweb研修認知症実践者研修への参加介護百人一首カレンダーでの知識の蓄積介護の専門書を揃えた図書コーナー
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						0人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			0人			0人			0人			0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						1人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						1人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						5人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	ケア方針「こまばなら“できる”～生活七か条～」今まで生きてきた環境そのままで生活できる・居室は自宅のようにします・使い慣れた物・慣れた配置にし、自分の居場所となるようにします・ご自宅のように、調理・洗濯・掃除等活動をできるようにします・家事等活動等を通して、自然に外出できるようにします・抗精神薬に頼る事なく生活環境に働きかけて、居場所があり、落ち着けるようにします一人ひとりの習慣そのままで生活できる・生活行為や家事活動等すべてにおいて、自分のやり方で行えるようにします今までの人間関係そのままで生活できる・ホームを利用して、ご家族・知人が一緒に活動をできるようにします・ご自宅のようにご家族が訪問できるように、ご家族と自然な関係を築きます役割を持って生活できる・日常的に自分のできる家事をする機会があり、自然にできるようにします・日常的な遊びを通して、達成感を味わえるようにします関係性を持って生活できる・職員も含めてご利用者同士が助け・助けられる関係を築けるようにします季節感を持って生活できる・外に出て本物にふれて季節を感じられるようにします・旬の物を日常に取り入れます地域に根ざして生活できる・ホーム自体が地域に根付くように地域に出て地域に混ざります・地域の方が自然に訪れる環境を創作します
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	・スタッフが介入しすぎず、見守りを行う・入居者がもっている力を十分発揮していただけるような環境づくりをする・生活歴にもとづいた日常の活動をすることで、生活の継続を行う
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く）
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
		介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等ベースアップ等支援加算
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関の名称								駒場クリニック（内科）
		（協力の内容）							入居者が上記科目に相当する傷病にかかった場合又はその疑いがある場合に診断、入院治療等必要な処置を行う
	協力歯科医療機関
		（その名称）							医療法人社団高輪会
		（協力の内容）							入居者が上記科目に相当する傷病にかかった場合又はその疑いがある場合に診断、入院治療等必要な処置を行う
	看護師の確保方法								契約
		（契約の場合、契約先の名称）									合同会社Y・J・F目黒中央訪問看護ステーション
	バックアップ施設の名称								なし
		（協力の内容）							なし
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							５・７・9・11・１・３月												（参加者延べ人数）				34人
		（協議内容等）							運営状況の報告
	地域・市町村との連携状況								・地域の方のボランティアの受入・イベント等へ積極的に参加をしている・地域の商店の利用・こまばしょくどうで月1回開放している
	利用に当たっての条件								・目黒区にお住まいであること・要介護認定を受け、要支援２または要介護１～５と認定されていること・認知症との診断を受けていること・常時医療機関での治療を必要としていないこと
	退居に当たっての条件								・利用申込み、契約締結に際し、虚偽があったことが判明した場合・入居者が病院、または診療所に入院し、明らかに２ヵ月以内に退院できる見込みがない場合、または２ヵ月を経過しても退院できないことが明らかな場合
	入居定員								１ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		７５歳以上８５歳未満										0人		1人		1人	0人			0人			0人	2人
		８５歳以上										0人		1人		1人	1人			3人			1人	7人
	入居者の平均年齢																						87.8歳
	入居者の男女別人数												男性		0人					女性			9人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																						100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人			0人			2人	2人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		医療機関										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		死亡者										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		その他										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満				５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								1人			1人			1人		3人				3人		0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					併設型
	建物構造					鉄筋コンクリート造り３階建ての１階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積							1室当たりの居室面積
	広さ等					1,713.73㎡								440.1㎡							9.94㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								男女共用便所			3か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							1か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）							0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														1か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽						リフト浴
			1か所							0か所						0か所						0か所
		その他の浴室の設備の状況
	居間、食堂、台所の設備状況						居間：ソファー、こたつ、テレビ食堂：テーブル３台、椅子12脚（高さがそれぞれ違い、体型に合わせて選べます）台所：IHクッキングヒーター、食器洗浄機、食器乾燥機、電子レンジ、オーブントースター、　　　冷蔵庫、ホットプレート、ミキサー
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					ほとんど段差はありません
	消火設備等の状況
		（その内容）					消火器６箇所スプリンクラー
	緊急通報装置の設置状況															なし
	外線電話回線の設置状況															なし
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															1,713.73㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2015/04/01							終		2021/03/31
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															440.1㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									グループホームこまば
	電話番号									03-3466-6600
	対応している時間									平日						9時00分～17時00分
										土曜						9時00分～17時00分
										日曜						9時00分～17時00分
										祝日						9時00分～17時00分
		定休日								なし
		留意事項								特になし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				ケア方針「こまばなら“できる”～生活七か条～」今まで生きてきた環境そのままで生活できる・居室は自宅のようにします・使い慣れた物・慣れた配置にし、自分の居場所となるようにします・ご自宅のように、調理・洗濯・掃除等活動をできるようにします・家事等活動等を通して、自然に外出できるようにします・抗精神薬に頼る事なく生活環境に働きかけて、居場所があり、落ち着けるようにします一人ひとりの習慣そのままで生活できる・生活行為や家事活動等すべてにおいて、自分のやり方で行えるようにします今までの人間関係そのままで生活できる・ホームを利用して、ご家族・知人が一緒に活動をできるようにします・ご自宅のようにご家族が訪問できるように、ご家族と自然な関係を築きます役割を持って生活できる・日常的に自分のできる家事をする機会があり、自然にできるようにします・日常的な遊びを通して、達成感を味わえるようにします関係性を持って生活できる・職員も含めてご利用者同士が助け・助けられる関係を築けるようにします季節感を持って生活できる・外に出て本物にふれて季節を感じられるようにします・旬の物を日常に取り入れます地域に根ざして生活できる・ホーム自体が地域に根付くように地域に出て地域に混ざります・地域の方が自然に訪れる環境を創作します
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2021/11/18
		実施した評価機関の名称								一般社団法人　Ricco lab
		当該結果の開示状況																						http://komabaen.org/
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					87,000円
	敷金						（その費用の額）	0円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	0円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	300円
							（昼食）	300円
							（夕食）	300円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	900円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	1,400円
		算定方法				訪問理美容　カット1400円等
	②おむつ代						（その費用の額）	円
		算定方法				目黒区の補助あり
	③その他		（	光熱水費	）		（その費用の額）	16,000円
		算定方法
	④その他		（	共益費	）		（その費用の額）	10,000円
		算定方法
	⑤その他		（	外出時燃料代：１回あたり	）		（その費用の額）	500円
		算定方法