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神奈川県

2025年11月26日14:43 公表

ライフコート西寺尾　介護付有料老人ホームさくらんぼ

記入日：2025年08月23日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒221-0001　神奈川県横浜市神奈川区西寺尾2-34-18　
連絡先
Tel：045-433-2051／Fax：045-433-2052

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　そうせいじぎょうだん
株式会社　創生事業団
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9290001018995
法人等の主たる
事務所の所在地

〒810-0005

福岡県福岡市中央区清川1-3-1
法人等の連絡先 電話番号 092-526-8730
ＦＡＸ番号 092-526-8740
ホームページ あり
http://www.goodtimehome.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 伊東　鐘賛
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1998/08/25
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 8 ライフコート横須賀武山 横須賀市武1-20-16
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 グッドタイム訪問看護
ステーション・宮前		 川崎市宮前区菅生4-15-18
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 あり 1 みらい薬局横浜店 横浜市神奈川区新浦島町1-1-32
アクアリアタワー17F
通所介護 あり 5 さくらんぼ杉田 横浜市磯子区杉田5-7-7-101
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 17 ライフコート西寺尾　介護付有料老人ホームさくらんぼ 横浜市神奈川区西寺尾2-34-18
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 ライフコート相模原下九沢
さくらんぼ		 相模原市緑区下九沢1915-1
ライフコート相模原下九沢1階
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 ライフコート相模原下九沢
さくらんぼ		 相模原市緑区下九沢1915-1
ライフコート相模原下九沢1階
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 グッドタイム訪問看護
ステーション・宮前		 川崎市宮前区菅生4-15-18
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 6 ライフコート相模原下九沢
さくらんぼ		 相模原市緑区下九沢1915-1
ライフコート相模原下九沢1階
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) らいふこーとにしてらお　かいごつきゆうりょうろうじんほーむさくらんぼ
ライフコート西寺尾　介護付有料老人ホームさくらんぼ
事業所の所在地 〒221-0001 市区町村コード 横浜市神奈川区
（都道府県から番地まで） 神奈川県横浜市神奈川区西寺尾2-34-18
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 045-433-2051
FAX番号 045-433-2052
ホームページ あり
http://www.care-sakuranbo.jp/home/06/outline.html
介護保険事業所番号 1470202613
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 小俣　元美
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/04/01
指定の年月日 介護サービス 2015/04/01
介護予防サービス
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/04/01
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2015/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ横浜線　大口駅　徒歩15分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 2人 0人 0人 1人 3人 2.3人
介護職員 7人 0人 8人 0人 15人 13.1人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.3人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 1人 0人 1人 0.8人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 3人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 2人 0人 0人 1人 3人 2.3人
介護職員 7人 0人 8人 0人 15人 13.1人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.3人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 3人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 認知症基礎研修
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 0人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 2人 6人 0人 1人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 介護事故事例検討研修、感染症に関する研修、身体拘束事例検討研修、虐待予防研修、カンファレンス、
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 9人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ご入居者の意思を尊重し、心身の状況その置かれている環境等に応じて要介護状態の悪化を予防するとともにＱＯＬ向上を目指してまいります。そして、ご入居者が自立した日常生活を営むことができることを目標といたします。また、地域に開けた総合的ケアを目指し、関係行政機関、地域の保健・医療・福祉サービス団体等と綿密な連携を図り総合的なサービス提供の調整に努めてまいります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
-
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） つるみクローバークリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） つるみクローバークリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 eモール歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護は一般居室と共用部（食堂や浴室など）で受けられます。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室への住み替えなし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室への住み替えなし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護居室への住み替えなし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室への住み替えなし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 事業者がより適切な介護を行うことを目的として、介護の状況等により一定の観察期間をおき、医師又は看護師の意見を踏まえ、本人の意志等を確認したうえで一般居室を変更して頂く場合があります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室の権利は変更のうえ継続し、費用の調整は原則行いません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 あり
留意事項 概ね65歳以上で、介護認定（要介護1～5）を受けている方
契約の解除の内容 事業者は、以下の事項により30日前の契約解除を通告し契約解除することができます。
（1）入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不当手段により入居したとき
（2）月額利用料、その他の費用の支払いを正当な理由なく2ヶ月以上遅滞したとき
（3）入居者の行動・病状が他の入居者又は従業員の健康・心身・生活に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する事業者の有料老人ホームとしての通常の介護方法及び接遇方法でこれを防止することができないとき（暴力、暴言、奇声、奇行、窃盗行為、他居室への無断侵入、伝染病、感染症等）
（4）入居者及びその家族又は身元引受人・返還金受取人・代理人から社会通念上良識を逸脱する苦情申し立てがあり、通常の解決方法ではそれを解決できないとき
（5）本契約の規定及び管理規定、その他施設が定める諸規則に違反があったとき
（6）天災地変、関係法令の改変その他やむを得ない事由によって継続的な施設の運営が困難となった場合
入居者は、事業者に30日前に所定の書式で契約解除の申し入れを行うことにうより本契約を解除することができます。
体験入居の内容 体験入居は1泊2日10,000円（税抜）（朝食・夕食付　※昼食は別途400円）でご利用頂けます。上限は6泊7日とし、体験入居期間は保険は適用外となります。
入居定員 35人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 1人 2人 3人
８５歳以上 4人 6人 7人 9人 2人 28人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 90.6歳
入居者の男女別人数 男性 8人 女性 25人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 94.2％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
医療機関 0人 1人 0人 0人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 5人 3人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 5人 17人 5人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 35 15.01㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 35か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 35か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 シャワー、緊急通報設備等
食堂の設備状況 1・2・3階ダイニング、テレビ、洗面台設置
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ケアステーション、健康管理室、面談室、エレベーター1機、
バリアフリーの対応状況
（その内容） 一般居室・共用部共に高齢者の生活に配慮し、できる限りバリアフリー化に努めています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器等各種設備を設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 621.86㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2015/04/01 終 2040/03/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 931.73㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2015/04/01 終 2040/03/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 生活相談窓口
電話番号 045-433-2051
対応している時間 平日 09時00分～18時00分
土曜 09時00分～18時00分
日曜 09時00分～18時00分
祝日 09時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 当ホームでは要介護者2名に対しケアスタッフ1名を配置し、身体状況に応じたきめ細かな介護サービスの提供を実践します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称 -
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 450,000円
前払金の名称 敷金
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項 敷金は退去時に返金いたします（居室クリーニング代除く）。
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 44,000円
留意事項 ・施設運営費・維持管理費（短期的修繕及びその積立費用）や事務費（施設内経理処理及び窓口対応等）
食費 あり （その費用の額） 36,000円
留意事項 ※1日3食で1カ月利用の場合

・1,200/日（税別）
　〔朝食200円、昼食400円、おやつ100円、夕食500円〕×30日
・費用の減算を行う欠食は７日前迄の事前届出を要します。
・利用開始月や契約終了月における1カ月に満たない期間は、各食費単価に実食数を積算し、利用実績に基づき請求します。
光熱水費 あり （その費用の額） 21,500円
留意事項 ・光熱水費として（居室・共用部）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ○介護サービス
・おむつ代
　おむつ代は実費徴収
・通院介助
　2,000円/1ｈ
・入浴介助
　週3回以上2,000円/回
○生活ｻｰﾋﾞｽ
・理美容
　2,000円～/回
・代行（買物・役所手続き）
　1,000円/1ｈ
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
75,000円 75,000円 75,000円 35室
留意事項 ・月額利用料のうち家賃相当額、管理費、光熱水費は、不在期間においても徴収します。
・利用開始月及び契約終了月における1カ月に満たない期間の家賃相当額、管理費、光熱水費、
食費は、1カ月を30日として日割計算を行います。なお、日割計算により発生する1円以下の端数は四捨五入します。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 月額利用料のほか、個別選択による有料サービスや入居者個人のおむつ等介護用品代、クリーニング代、理美容代、電話代等実費負担分並びに医療費は、別途ご負担いただきます。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり おむつ代は実費徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 なし なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし あり 通院介助１ｈ毎2,000円
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 通院介助１ｈ毎2,000円
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり あり なし
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 特別食は別途協議
おやつ あり あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり カット代は実費徴収
買い物代行（通常の利用区域） なし なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1時間毎に1,000円
役所手続き代行 なし なし あり 1時間毎に1,000円
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 検査費用は実費
健康相談 あり あり なし 看護師による相談は費用に含み、訪問診療は実費負担
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり 1時間毎に2,000円
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1時間毎に2,000円
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 別途協議
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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