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神奈川県

2026年01月28日10:05 公表

上溝ジョイフルホームそよ風

記入日：2025年11月06日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒252-0243　神奈川県相模原市中央区上溝５丁目１４番地２８号　
連絡先
Tel：042-763-3331／Fax：042-764-0130

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃそよかぜ
株式会社ＳＯＹＯＫＡＺＥ
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3010401095635
法人等の主たる
事務所の所在地

〒107-0062

東京都港区南青山２-5-17　ポーラ青山ビルディング
法人等の連絡先 電話番号 03-5413-8228
ＦＡＸ番号 03-5414-7212
ホームページ あり
https://corp.sykz.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 中川　清彦
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1975/06/02
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 3 横浜ケアセンターそよ風 横浜市戸塚区戸塚町1978－1
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 10 川崎ナーシングヴィラそよ風 川崎市幸区南加瀬5-18-2
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 6 厚木ケアセンターそよ風 厚木市三田2-21-7
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 4 横浜パークケアコミュニティそよ風 横浜市中区山下町74－2
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 3 相模原ケアコミュニティそよ風定期巡回・随時対応型訪問介護看護 相模原市中央区矢部1-5-20
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 横浜パークケアコミュニティそよ風 横浜市中区山下町74-2
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 8 川崎ナーシングヴィラそよ風 川崎市幸区南加瀬5－18－12
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 6 横浜ケアセンターそよ風 横浜市戸塚区戸塚町1978－1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 6 厚木ケアセンターそよ風 厚木市三田2-21-7
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 4 横浜パークケアコミュニティそよ風 横浜市中区山下町74－2
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 7 川崎ナーシングヴィラそよ風 川崎市幸区南加瀬5－18－12
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かみみぞじょいふるほーむそよかぜ
上溝ジョイフルホームそよ風
事業所の所在地 〒252-0243 市区町村コード 相模原市中央区
（都道府県から番地まで） 神奈川県相模原市中央区上溝５丁目１４番地２８号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 042-763-3331
FAX番号 042-764-0130
ホームページ あり
https://www.sykz.co.jp/shisetsu/167
介護保険事業所番号 1472606209
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 宮田　玲子
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2010/04/01
指定の年月日 介護サービス 2012/07/01
介護予防サービス 2012/07/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/07/01
介護予防サービス 2024/07/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2010/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ相模線上溝駅より徒歩５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.6人
生活相談員 1人 0人 1人 0人 2人 1.3人
看護職員 1人 0人 14人 0人 15人 6.9人
介護職員 5人 1人 20人 0人 26人 16.9人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.9人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 1.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 1人 5人 0人
実務者研修 0人 0人 3人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 1人 0人 2人 1.3人
看護職員 1人 0人 14人 0人 15人 6.9人
介護職員 5人 1人 20人 0人 26人 16.9人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.9人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 1人 0人 5人 0人 6人 2.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 1人 5人 0人
実務者研修 0人 0人 3人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 6人 1人 13人 1人 0人
前年度の退職者数 1人 4人 0人 9人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 6人 2人 6人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 4人 0人 8人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 2人 0人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 2人 2人 4人 0人 1人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） １）年間研修スケジュール通り
（感染症・高齢者拘束虐待・個人情報保護・法令、コンプライアンス・介護予防・事故防止対策）
２）拘束虐待防止委員会・事故防止対策委員会・感染症防止委員会の設置/各月1回実施
３）消防訓練年２回
４）全体会議・リーダー会議・ケアカンファレンス・介護職員会議・看護職員会議/各月1回実施
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 26人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
（運営の方針）
・利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るよう提供します。
・利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、必要とされるサービスの提供に努めます。
・サービスの提供は、個別の介護予防特定施設サービス計画又は特定施設サービス計画書により利用者の同意のもとに実行します。
・利用者の個人情報保護法の精神に立って、個人情報の管理等に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業者は、利用者の要支援・要介護認定等が確定・更新・変更された場合、その内容を確認するために、次の各号に定める事項を含めた「要介護認定等に伴う確認」の書面を利用者に交付します。自立・要支援・要介護認定等の内容及びその認定日、有効期間。認定審査会の意見。市町村により確定されたその他の重要な事項。
前項の確認に際して、事業者は利用者に対して、定める事項について説明を行いそれについての利用者の意思を確認します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 淵野辺総合病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団 立靖会 ひまわり歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
各居室にて介護いたします。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室への住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 適切な介護サービス提供の為、一定の観察期間を設け、医師の意見を聞いた上で、介護居室（個室）を変更して頂く事があります。この場合、入居者本人及び身元引受人の同意を得た上で住み替えとなります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権の対象居室は、当初の居室から住み替え後の居室に変更となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 概ね65歳以上で、介護認定を受ける若しくは受けている方、介護の必要な方。（入居時／自立・要支援・要介護）入居一時金方式は選択方式となっております。
契約の解除の内容 （施設からの契約解除）１. 事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本条第2項及び第3項に規定した条件の下に､本契約を解除することがあります。一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき二　月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき三　入居契約書第20条（禁止または制限される行為）の規定に違反したとき四　入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき２. 前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は次の各の手続を書面によって行います。　一　契約解除の通告について９０日間の予告期間を置く　二　前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人に弁明の機会を設ける　三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する３. 本条第１項第四号によって契約を解除する場合には、事業者は前項に加えて次の各号の手続を書面にて行います。　一　医師の意見を聴く　二　一定の観察期間をおく
体験入居の内容 １泊２日３食付き　8,800円（税込）6泊7日間を限度とし、体験入居契約を締結します。介護保険は適用外となります。
入居定員 70人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 1人 1人 4人 7人
７５歳以上８５歳未満 1人 3人 1人 4人 1人 10人
８５歳以上 15人 9人 7人 8人 2人 41人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 2人
８５歳以上 0人 2人 5人 7人
入居者の平均年齢 87.2歳
入居者の男女別人数 男性 21人 女性 48人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 98.6％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 1人 1人
介護保険施設 0人 1人 0人 1人 1人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 3人 0人 1人 8人 12人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 12人 15人 22人 20人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 70 18.27㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 70か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 70か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 2か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 設置階　１階
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、談話室、面談室、エレベーター
バリアフリーの対応状況
（その内容） 段差を無くし、廊下幅を広く（1.8ｍ以上）確保することにより、車椅子で円滑に移動可能。エレベータ有。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、スプリンクラー設備、自動火災報知設備など、非常災害に際して必要な設備を備えている。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,356.69㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2010/02/18 終 2040/02/17
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,895.35㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2010/02/18 終 2040/02/17
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 上溝ジョイフルホームそよ風（担当：施設長及び生活相談員）
電話番号 042-763-3331
対応している時間 平日 09時00分～18時00分
土曜 09時00分～18時00分
日曜 09時00分～18時00分
祝日 09時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） （１）　介護サービス
　　　（ア）　ホームにおいて提供する介護予防・介護サービスについては介護保険法令に示された指定基準等により、介護サービス等の一覧表を作成して、介護予防・介護サービスを提供します。この介護サービスには、要支援者又は要介護者に対する特定施設等サービス計画に基づく「介護予防特定施設入居者生活介護」及び「特定施設入居者生活介護」サービスを含みます。
　　　（イ）　介護サービスの内容は、別表４－１（Ａ）「介護サービスの一覧表」のとおりです。介護予防・介護サービスは、原則として、要支援者及び要介護者等以外の入居者（指針及び指定告示では「自立者」と呼ばれることがあります。）に対するサービス、要支援者及び要介護者に対する特定施設入居者生活介護費で実施するサービス、各種一時金、月額利用料等で実施するサービス、及び、別途利用料を徴収した上実施するサービスに分離して記載されています。
　　　（ウ）　介護予防又は介護が提供される場所は原則として介護居室です。
　　　（エ）　介護職員、看護職員等の職員配置状況は原則として別表４－１（Ｂ）「施設職員の配置状況」のとおりですが、入居者数、要支援者又は要介護者数の変動等により夜間管理体制をとるなど、介護職員の配置状況が変ることがあります。ただし、介護保険法令のほか、相模原市有料老人ホーム設置運営指導指針の「施設類型及び表示事項」に示された「介護にかかわる職員体制」を将来にわたって守るものとします。
（オ）　介護予防又は介護場所の変更等については、入居契約書第12条の規定に従って行います。
（カ）　ホームは、入居契約書第７条五号により、介護予防又は介護サービスの提供に当たっては、入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は、あらかじめ非代替性、一時性、切迫性の３つの要件についてそれぞれ検討の上その経過及び結果を記録するとともに家族等に説明します。また拘束の実施に当たっては、その態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、２年間保存するとともに定期的な見直しの際の資料とします。なお、ご家族等の要求がある場合及び監督機関等の指示等がある場合には、開示します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 一時金方式
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
3,600,000円 7,200,000円 3,600,000円 70室
留意事項 ・上記は一時金方式で入居された場合の金額です。
・一時金の他に料金プランに応じた家賃の支払いが必要です。
・他　480万円のプランもあります。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 30％
償却年月数 60ヶ月
留意事項
解約時返還金の算定方法 （入居者が一人の場合であって契約が終了した場合）・（入居一時金÷償却期間日数）×サービス利用実日数・入居金償却期間を超える場合　　　　返還金はありませんが、家賃相当額の追加徴収も行いません。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） (公社)全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度へ加入。弊社が個別入居者について基金に搬出金を支払うことにより、万一破産し退居となった場合に、入居者の前払い金残高等に応じた保証支払いが行われるもの。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 64,809円
留意事項 光熱水費含
食費 あり （その費用の額） 52,440円
留意事項 52,440円（朝食411円、昼食617円、おやつ103円、夕食617円、１日1,748円の30日の概算額）
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料） 協力外医療機関への受診付き添い：1時間/1,650円　※61分以降は1分単位での計算：1分/28円
指定外買い物同行および代行：1時間毎/1,650円　※61分以降は1分単位での計算：1分/28円
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
164,400円 171,711円 164,400円 48室
留意事項 ・上記は月払い方式により入居された場合の月額家賃です。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・生活サポート費13,200円（特定施設入居者生活介護を利用しない方に対するサービス及び健康管理の提供に用する費用です）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり おむつ代は全額実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1時間　1,650円
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 週2回以上は実費(1回 1,100円)
リネン交換 あり あり あり 週2回以上は実費(居室清掃に含む)
日常の洗濯 あり あり あり 週3回以上は実費(1回550円)
居室配膳・下膳 あり あり あり 1回/110円
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり あり あり 個人の嗜好により実費
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1時間1,650円
役所手続き代行 あり あり あり 月2回以上は実費(1時間1,650円)
金銭・貯金管理 なし あり あり 預り金管理料(1,650円)
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし 自費払い
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり １時間1,650円
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり なし
入院中の見舞い訪問 あり あり なし
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