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神奈川県

2026年02月26日11:28 公表

ニチイケアセンターほりにし特定施設入居者生活介護

記入日：2025年12月05日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒259-1331　神奈川県秦野市堀西１３２－１　
連絡先
Tel：0463-86-0391／Fax：0463-86-0392

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　にちいがっかん
株式会社ニチイ学館
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3010001025868
法人等の主たる
事務所の所在地

〒101-0062

東京都千代田区神田駿河台4-6 御茶ノ水ソラシティ
法人等の連絡先 電話番号 03-5834-5100
ＦＡＸ番号 03-3291-6889
ホームページ あり
https://www.nichii-kaigo.jp/base/base-result/05M82/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 中川創太
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1973/08/02
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 8 ニチイケアセンター小田原 小田原市曽比3170-2
訪問入浴介護 あり 4 ニチイケアセンター鶴見中央 横浜市鶴見区鶴見中央4-16-3トミヤビル7F
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 21 ニチイケアセンター小田原 小田原市曽比3170-2
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 9 ニチイケアセンター伊勢原 伊勢原市板戸599-5
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 4 ニチイケアセンター長津田 横浜市緑区長津田みなみ台5-26-13
小規模多機能型
居宅介護		 あり 3 ニチイケアセンターごてん 平塚市御殿2-19-9
認知症対応型共同
生活介護		 あり 35 ニチイケアセンター富岡東 横浜市金沢区富岡東4-2-1
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 10 ニチイケアセンター小田原 小田原市曽比3170-2
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 あり 1 ニチイケアセンター湘南山手 横須賀市吉井4-20-10
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 5 ニチイケアセンター伊勢原 伊勢原市板戸599-5
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 3 ニチイケアセンターごてん 平塚市御殿2-19-9
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 35 ニチイケアセンター富岡東 横浜市金沢区富岡東4-2-1
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) にちいけあせんたーほりにしとくていしせつにゅうきょしゃせいかつかいご
ニチイケアセンターほりにし特定施設入居者生活介護
事業所の所在地 〒259-1331 市区町村コード 秦野市
（都道府県から番地まで） 神奈川県秦野市堀西１３２－１
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0463-86-0391
FAX番号 0463-86-0392
ホームページ あり
https://www.nichii-kaigo.jp/base/base-result/05M82/
介護保険事業所番号 1472801271
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 山浦　清美
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2009/10/01
指定の年月日 介護サービス 2009/10/01
介護予防サービス 2009/10/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/10/01
介護予防サービス 2021/10/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2009/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
小田急線渋沢駅より徒歩１０分程度
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 1人 0人 2人 5人 8人 2.7人
介護職員 12人 0人 11人 1人 24人 18.2人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 5人 5人 0.7人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.9人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 1人 1人 0.9人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 0人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 11人 1人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 5人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 1人 0人 2人 5人 8人 2.7人
介護職員 12人 0人 11人 1人 24人 18.2人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 5人 5人 0.7人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.9人
その他の従業者 0人 0人 1人 1人 2人 1.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 0人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 11人 1人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 5人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 3人 1人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 3人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 3人 5人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 4人 2人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 2人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 3人 4人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 3人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 2人 0人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・認知症及び認知症ケアに関する研修
・身体拘束廃止の取組に関する研修
・事故発生等、緊急時の対応に関する研修
・非常災害時の対応に関する研修等について実施
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 35人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1.自立した生活が困難になったお客様に対して、心身の状態に合わせた個別の介護計画を作成し、家庭的な環境の下で食事・入浴・排泄等の日　常生活の世話及び心身の機能訓練等必要なサービス提供する。2.可能な限り自立した生活が送れるように“自立支援”をサービスの基本とし、お客様の意志及び人格を尊重しお客様の立場に立った適切なサービス提供に努める。3.ホーム完結型にならないように関係市町村や他の施設・団体・ボランティア福祉サービスを提供する者と綿密な連携を図り、総合的なサービ　スの提供に努め、地域を生活圏とした社会生活上の便宜を図る。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
可能な限り自立した生活が送れるように“自立支援”をサービスの基本とし、お客様の意志及び人格を尊重し、お客様の立場に立った適切なサービス提供に努める。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） おひさまクリニック開成、秦野寿町クリニック、はだの在宅クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） おひさまクリニック開成、秦野寿町クリニック、はだの在宅クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 独立行政法人国立病院機構　神奈川病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 さくらぎ小田原歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
原則、介護居室にて対応致します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室の住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室の住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護居室の住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室の住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 1・お客様は、概ね60歳以上の方
2・自立及び要支援1・2、要介護1以上の方
3・複数入居者による共同生活を営むことに概ね支障がないこと
4・自傷又は他人へ危害を加える恐れがないこと
5・常時医療機関等において治療を必要としないこと
6・本契約に定めることを承諾し、ニチイ学館の運営方針に賛同できること"
契約の解除の内容 （１）入居申込書及び入居に必要な書類に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した場合
（２）お客様による利用料金の支払いが、正当な理由なく2ヶ月以上遅延し、1ヶ月以上の期間を定めた催告にも関わらず、これが支払われない場合
（３）お客様又は身元引受人、ご家族その他ご関係者が、故意にニチイのきらめき並びにホームの介護・介護予防従業者及び他のお客様の生命、身体、財産もしくは信用を傷つけ、本契約を継続し難い事情が認められる場合
（４）お客様又は身元引受人、ご家族その他ご関係者が、法令及び本契約の条項に重大な違反を行い、改善の見込みがない場合
（５）伝染性疾患等により、他のお客様の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあると医師が認めた場合
（６）お客様の行動が、ニチイのきらめき並びにホームの介護・介護予防従業者及び他のお客様の生命、身体、財産もしくは信用を傷つけ、介護保険法上の方法ではこの行動を防止できないとニチイのきらめきが判断した場合
（７）お客様が入居中に医療行為が必要になり、関係法令に基づきホームの人員体制では対応が困難であると判断した場合、又は病気治療のため病院もしくは診療所等に入院し、明らかに3ヶ月以内に退院できる見込みがない場合又は3ヶ月を経過しても退院できないことが明らかな場合。尚、いずれの場合においても、医師の意見を考慮するものとする。
（８）前号に掲げる場合の他、お客様が2ヶ月以上の長期に亘ってホームを離れることが明らかな場合
（９）前各号の他、お客様又は身元引受人、ご家族その他ご関係者及びニチイのきらめきとの間の信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であり、適切なサービスの提供を継続できないと判断される場合
（１０）前各号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設け、原則として90日の予告期間を要するものとする。
体験入居の内容 7泊8日　77,000円（うち消費税等7,000円）　　
※　満室時は非対応
　　但し、体験入居期間の増減については、一泊当たり11,000円（うち消費税等1,000円）をもって精算することとします。
入居定員 60人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 2人 0人 0人 0人 2人 4人
７５歳以上８５歳未満 6人 3人 1人 1人 2人 13人
８５歳以上 8人 11人 7人 8人 1人 35人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 4人 3人 7人
入居者の平均年齢 88.4歳
入居者の男女別人数 男性 17人 女性 43人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 2人 1人 1人 5人
医療機関 0人 0人 1人 1人 0人 2人
死亡者 0人 1人 4人 7人 2人 14人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 7人 9人 37人 6人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 60 18.00㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
女子便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 60か所
浴室の設備状況
浴室の総数 8か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
7か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 床暖房・赤外線発熱機等
食堂の設備状況 電子レンジ・冷蔵庫・調理台を設置している
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室（食堂と兼用）・洗濯室・医務室・園庭・エレベーター
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリーのフラットフロア－・手すり／エレベーターを設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・消火用散水銓・自動火災報知設備・火災通報設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,593.78㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2007/10/01 終 2027/09/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,117.68㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2007/10/01 終 2027/09/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ニチイケアセンターほりにし特定施設入居者生活介護苦情受付窓口（担当:センター長）
電話番号 0463-86-0391
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 本社コールセンターで２４時間対応しております。
TEL　0120-605-025
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 全室個室対応で入浴も個別入浴によるプライバシーに配慮しております。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 83,380円
留意事項 ※施設の維持・管理費、水道光熱費、共有部分の消耗品代
食費 あり （その費用の額） 69,300円
留意事項 ※厨房管理費を含む　食費1日当たり1728円　(朝食432円、昼食・おやつ648円、夕食648円)
３日前までにお申し出いただくと材料費のみご返金いたします。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含まれます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
72,500円 72,500円 72,500円 60室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） オムツ・リハビリパンツ・理美容費等の個人に関わる費用や医療費、医師の往診等は別途実費ご負担いただきます。（別紙参照）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週3回以上の場合、職員1名につき30分当たり1650円（税込）
特浴介助 あり なし あり 週3回以上の場合、職員1名につき30分当たり1650円（税込）
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 同行職員1名につき30分当たり1650円（税込）及び移動に要した交通費を実費負担
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 週3回以上の場合、職員1名につき30分当たり1650円（税込）
リネン交換 あり なし あり 週1回は介護報酬内、それ以上は1回につき330円（税込）
日常の洗濯 あり なし あり 週3回以上の場合、職員1名につき30分当たり1650円（税込）
居室配膳・下膳 あり なし なし 必要に応じて随時
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費負担
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし ホームから半径500m以内を通常利用区域とする
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 代行職員1名に30分当たり1650円（税込）及び移動に要した交通費（駐車場代含む）を実費負担
役所手続き代行 なし なし あり 代行職員1名につき30分当たり1650円（税込）及び移動に要した交通費（駐車場代含む）を実費負担
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 受診の機会を設けます
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 代行職員1名につき1時間当たり3300円（税込）及び移動に要した交通費を実費負担
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 職員1名につき1時間当たり3300円（税込）
入院中の見舞い訪問 なし なし あり 職員1名につき1時間当たり3300円（税込）
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