介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

神奈川県

2026年01月27日10:46 公表

ベルビルガーデンやまと

サービスの内容に関する写真
記入日：2025年12月06日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒242-0011　神奈川県大和市深見713-2　
連絡先
Tel：046-200-1301／Fax：046-200-1302

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　にほんらいふでざいん
株式会社　日本ライフデザイン
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1010001122031
法人等の主たる
事務所の所在地

〒104-0061

東京都中央区銀座7-4-12
法人等の連絡先 電話番号 03-6228-5020
ＦＡＸ番号 03-6228-5040
ホームページ あり
http://j-lifedesign.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 深澤勲
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 2003/05/13
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 訪問介護ステーションういずＹＯＵやまと 大和市深見西8-2-10
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 4 やまと笑楽庵 大和市中央林間9-5-25
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 やまと笑楽庵 大和市中央林間9-5-25
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 4 葉山の丘 三浦郡葉山町一色408
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 デイホームベルビルサロン田園 大和市中央林間5丁目9-3
認知症対応型通所介護 あり 1 オレンジデイゆうらく 川崎市中原区北谷町91
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームゆうらく 川崎市中原区北谷町91
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 ケアプランセンター葉山の丘 三浦郡葉山町一色408
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 やまと笑楽庵 大和市中央林間9-5-25
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 4 葉山の丘 三浦郡葉山町一色408
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 オレンジデイゆうらく 川崎市中原区北谷町91
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームゆうらく 川崎市中原区北谷町91
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) べるびるがーでんやまと
ベルビルガーデンやまと
事業所の所在地 〒242-0011 市区町村コード 大和市
（都道府県から番地まで） 神奈川県大和市深見713-2
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 046-200-1301
FAX番号 046-200-1302
ホームページ あり
https://bellevilleyamato.wixsite.com/garden
介護保険事業所番号 1473002739
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 渡邉　伸
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2003/04/01
指定の年月日 介護サービス 2016/04/01
介護予防サービス 2016/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/04/01
介護予防サービス 2022/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2016/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
小田急江ノ島線　大和駅・鶴間駅より神奈中バスにて10分乗車　大和小学校前バス停下車徒歩10分
相模鉄道　大和駅より神奈中バスにて10分乗車　徒歩10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 4人 0人 6人 3.5人
介護職員 15人 0人 8人 0人 23人 21.3人
機能訓練指導員 0人 0人 2人 0人 2人 0.8人
計画作成担当者 0人 0人 2人 0人 2人 1.4人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 0人 0人 11人 0人 11人 4.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 4人 0人
実務者研修 7人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 4人 0人 6人 3.5人
介護職員 15人 0人 8人 0人 23人 21.2人
機能訓練指導員 0人 0人 2人 0人 2人 0.8人
計画作成担当者 0人 0人 2人 0人 2人 1.4人
その他の従業者 3人 0人 11人 0人 14人 6.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 14人 0人
実務者研修 7人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士、実務者研修修了者、訪問介護員２級
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 3人 7人 1人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 4人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 1人 3人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 3人 3人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 4人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 4人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 0人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） グループ研修　4/22　7/16　（不適切ケア）7/5（誤薬研修）7/18（中途採用研修）7/8（2年目研修）8/27（BCP研修）9/24　9/25　（新卒4年目研修）12/8　12/9（感染症研修）7/12　7/17（特定実習生フォローアップ研修）6/4　6/5（認知症を学ぶ）11/2　11/3　　　　　　　（高齢者虐待・身体拘束研修）全職員対象 各1時間 計３回研修　4月　9月　12月（コンプライアンス研修）8/25　8/28　（国際人材に関わる担当者研修）7/30　（理念・こやまケア接遇　4/22（　主任リーダー研修）　5/14　（薬剤研修）　5/13　（BCPの理解）新マッチングこやまについて8/6　自然災害の備えとBCPの理解9/24　感染症・誤嚥性肺炎のリスク5/26
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
施設内研修　（感染症予防）（食中毒予防）（危険予知研修　KYT）（口腔衛生管理体制に係る研修）（個人情報及プライバシー保に関する研修）（排泄について）（看取り）（避難訓練）年2回　（避難時の実習　斜降式救助袋）（接遇）（排泄について）（介護予防・要介護度進行）（コンプライアンス）（個人情報取り扱い）　（認知症の理解）（高齢者虐待　身体拘束）（緊急時の対応）（食中毒　ガウンテクニック　嘔吐物の処理）（レクレーションについて）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
地域や在宅で生活できない要介護者の終身介護の場として、入居された方々が充実・安定した生涯を送れるよう万全の設備・サービスで臨みます。単に日常の生活支援に留まらず、利用者が持つ残存機能を充分に発揮させ、人生の最後の時まで個人としての尊厳を保つことができるよう、生活を支援します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
運動器機能向上・口腔機能向上・認知症の３視点から取り組みます。リハビリ体操・音楽療法・回想法・簡単学習の繰り返し等を実施し、日々継続することで、体力・筋力・知的活動等知力の低下を防ぎます。変わらない日常生活を送っていただけるように、万全のサービスで臨みます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 中希望が丘診療所　中央林間東クリニック　大和内科小児科クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 中希望が丘診療所　中央林間東クリニック　大和内科小児科クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） さがみ野中央病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 中希望が丘診療所　中央林間東クリニック　大和内科小児科クリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 天馬会　五力田歯科診療所
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室介護居室の為、居室の住み替えなし。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室の為、住み替えはありません。但し、急激な体調変化等、一時的な常時見守りが必要になった場合、一時介護室で介護受けることが可能です。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権は存続。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室の為、住み替えなし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室の住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室及び介護居室以外の他の居室への住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室及び介護居室以外の他の居室への住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 夜間の医療行為が必要な方や、一部の感染症の保菌者様など、場合によっては入居をお断りする場合があります。
（詳細は別途ご用意しております。）
契約の解除の内容 1.利用者は30日以上の予告期間を置き、退去届を届け出ることにより契約を解約する事ができます。
2.利用料の滞納・医師による施設での生活が困難と認められた場合（医療行為が必要となった場合）など、施設側より利用契約を解除する場合があります。（詳細は別途ご用意しております。）
体験入居の内容 入居を前提とします。1泊2日3食11,500円（税抜）
入居定員 59人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 2人 0人 1人 1人 0人 4人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 3人 3人 0人 7人
８５歳以上 12人 9人 10人 7人 3人 41人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 1人 3人 4人
入居者の平均年齢 88.45歳
入居者の男女別人数 男性 9人 女性 47人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 94.9％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 2人 0人 0人 3人
医療機関 0人 2人 3人 2人 0人 7人
死亡者 0人 0人 0人 2人 1人 3人
その他 0人 0人 0人 2人 0人 2人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 1人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 1人 0人 1人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 6人 26人 8人 8人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 59 18.00㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 あり 1 1 18.00㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 59か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 59か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 歩行可能な方用の大浴槽、座位の可能な方用の特殊浴槽、座位の無理な方用の特殊浴槽
食堂の設備状況 イングリッシュガーデンへの小道を望む明るい食堂です。
鳥のエサ台が目の前のガラス面にあり、野鳥の観察が楽しめます。
水素水サーバーが設置されており、自由にお茶・コーヒーが楽しめます。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） １階大ホール、健康管理室、２階３階談話コーナー、イングリッシュガーデン
バリアフリーの対応状況
（その内容） 正面玄関入口の段差なしフロアー・廊下・居室への入口等、全般において段差なし。、
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー全室設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,846.40㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,074.18㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 相談窓口　ベルビルガーデンやまと
電話番号 046-200-1301
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 入浴週2～3回・ポータブルトイレ設置（水洗トイレ設置に変更中）・介護予防として毎朝の勉強（漢字や計算等）・専門理学療法士と機能訓練士による個別リハビリ・音楽療法士による音楽療法・介護予防運動・毎日のレクリエーション実施（ボランティア来訪、絵の先生来訪、お誕生会、ゲーム、工作・地域行事の参加・お食事ツアー・お茶ツアー・遠足・ガーデン夏祭り）。『環の庭』をコンセプトとしたイングリッシュガーデンを創作し、花と緑に触れ園芸に携わり、野鳥の観察も楽しめます。施設の前側の畑の野菜を収穫し、料理を楽しんでいます。専門理学療法士の指示のもと、介護職員が個別練習を毎日行っています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 75,900円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 65,010円
留意事項
光熱水費 あり （その費用の額） 19,800円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
70,000円 70,000円 70,000円 59室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり
生活サービス
居室清掃 あり あり あり
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり あり なし
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり あり なし
おやつ あり あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり あり あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 あり あり なし
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