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神奈川県

2026年02月25日17:13 公表

介護付有料老人ホーム　もえぎ野の杜

記入日：2025年12月15日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒227-0048　神奈川県横浜市青葉区柿の木台14番地の３　
連絡先
Tel：045-978-0151／Fax：045-978-0152

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃちが
株式会社千雅
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2030001059436
法人等の主たる
事務所の所在地

〒163-0430

東京都新宿区西新宿2丁目1番1号　新宿三井ビル30階3005号
法人等の連絡先 電話番号 03-6454-0945
ＦＡＸ番号 03-6454-0946
ホームページ あり
http://www.chi-ga.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 田中　悠雅
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2007/08/08
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 訪問介護事業所　けやき 横浜市緑区上山二丁目35番１号
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービスセンター　なかやま 横浜市緑区上山二丁目35番１号
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり ２ 介護付有料老人ホーム　もえぎ野の杜 横浜市青葉区柿の木台14番地の３
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 訪問看護介護事業所けやき 横浜市緑区上山二丁目35番１号
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　もえぎののもり
介護付有料老人ホーム　もえぎ野の杜
事業所の所在地 〒227-0048 市区町村コード 横浜市青葉区
（都道府県から番地まで） 神奈川県横浜市青葉区柿の木台14番地の３
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 045-978-0151
FAX番号 045-978-0152
ホームページ あり
http://www.chi-ga.jp/moeginonomori/index.html
介護保険事業所番号 1473703468
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 甲斐　由美
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2016/04/01
指定の年月日 介護サービス 2016/04/01
介護予防サービス
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/04/01
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2013/03/15
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東急田園都市線
「藤が丘」駅から徒歩約14分
「青葉台」駅から徒歩約18分

両駅間、東急バスの循環バスあり（最寄バス停：「みたけ台」より徒歩3分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 0人 1人 0人 1人 2人 1.0人
看護職員 3人 1人 1人 0人 5人 4.3人
介護職員 29人 4人 22人 1人 56人 37.4人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.8人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 2人 0人 0人 2人 1.7人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 1人 3人 1人
実務者研修 8人 1人 0人 0人
介護職員初任者研修 6人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 1人 2人 1.0人
看護職員 3人 1人 1人 0人 5人 4.3人
介護職員 29人 4人 22人 1人 56人 37.4人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.8人
その他の従業者 0人 2人 0人 0人 2人 1.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 1人 3人 1人
実務者研修 8人 1人 0人 0人
介護職員初任者研修 6人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 看護師
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 7人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 4人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 10人 14人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 5人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 1人 5人 3人 1人 1人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 8人 3人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 5人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 2025年1月　介護予防
　2025年9月　倫理研修　
　2025年10月　接遇に関する研修　
以上全ての研修は全員参加
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
（運営の方針）
１　特定施設入居者生活介護の提供に当たって、事業所の生活相談員等は、特定施設サービス
計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上
の世話を行うことにより、要介護状態となった場合でも、その有する能力に応じ自立した日常生活
を営むことができるよう援助を行う。
２　介護は入居者の心身の状況に応じ、入居者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう適切な
技術をもって行うものとし、漫然かつ画一的なものにならないように配慮して行う。
３　事業は、入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に務める
ものとする。
４　当該入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他
入居者の行動を制限する行為は行わないこととし、やむを得ず身体的拘束を行う場合には、その
様態及び時間、心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録するものとする
５　事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、
総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
-
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　成仁会 市ヶ尾病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人　神奈川千雅　ベルディーナクリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団　天雲会　てんくも歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
各介護居室及び各種共同設備（食堂、浴室、談話室、トイレ、洗面所等）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室への住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室への住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 適切なサービス提供のため、一定の観察期間を設け、管理者、介護職員、看護師及び医師によるケア会議の判断を踏まえ、変更していただくことがあります。この場合、入居者本人及び身元引受人の同意の上で住み替えていただきます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権の対象居室は、当初の居室から住み替え後の居室に変更となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 「追加的費用」については、入居者様側からのご希望による居室変更の場合にのみ発生します。
また、居室の面積は、居室により、13.72㎡～14.58㎡の範囲で若干ばらつきがあるため、面積が不変の場合もあれば、少し変動する場合もあります。
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室及び介護居室以外の他の居室への住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室及び介護居室以外の他の居室への住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 あり
留意事項 要介護認定を受けている方のみ入居可。年齢については原則満60歳以上の方とするが、心身状況によっては、満60歳未満で要介護認定を受けている方も入居可といたします。
契約の解除の内容 【事業者からの契約解除】
１　事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
　一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　二　月払いの利用料その他の支払いを正当な理由無く、一定期間以上連続して遅滞するとき
　三　施設の利用において入居者に禁止または制限している規定に違反したとき（要介護認定が外れた場合も含む）
　四　入居者の行動が、他の入居者又は従業員に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
２　前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号に掲げる手続きを行います。
　一　契約解除の通告について９０日程度の予告期間をおく
　二　前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
　三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先が無い場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する
３　本条第１項第四号によって契約を解除する場合には、事業者は書面にて前項に加えて次の各号の手続きを行います。
　一　医師の意見を聴く
　二　一定の観察期間をおく



【入居者からの契約解除】
１　入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解除することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。

２　入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解除されたものとします。
体験入居の内容 １日１１，０００円（税込）、朝・昼・夕食付、７日間を限度とし、体験入居を締結します。
介護保険は適用外とします。
入居定員 98人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 1人 7人 3人 1人 1人 13人
７５歳以上８５歳未満 2人 3人 2人 6人 2人 15人
８５歳以上 11人 24人 12人 11人 3人 61人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 86.2歳
入居者の男女別人数 男性 27人 女性 63人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 91.8％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 0人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 1人 0人 1人 0人 1人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 0人 0人 0人 1人
医療機関 2人 3人 0人 0人 0人 5人
死亡者 0人 1人 3人 6人 6人 16人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 7人 5人 51人 24人 3人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
介護居室個室 あり 98 14㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
一時介護室 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
女子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
男女共用便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 ・個浴利用者用シャワー席　２か所
・個浴の設備（シャワー席、浴槽）各所に手すり設置
・機械浴（特殊浴槽）利用者用のシャワー　２か所
・浴室内温室パネル　２か所
食堂の設備状況 ・一階の食堂兼機能訓練室は150.26㎡の面積を有する。位置は、正面玄関から入ってまっすぐのところ。67席
・二階の食堂兼談話室は35.44㎡の面積を有する。位置は、２階にエレベーターで降りてすぐのところ。18席
・三階の食堂兼談話室は50.74㎡の面積を有する。位置は、３階にエレベーターで降りてすぐのところ。26席
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室…看護師が日中帯に常駐。
談話スペース兼ミーティングスペース（1階、6～8席）
洗濯室…食事用エプロンやホーム共用衣類などを洗濯。
汚物処理スペース…各階に2か所ずつ設置。
エレベーター…車椅子四台がゆとりを持って入れる広さがある。
バリアフリーの対応状況
（その内容） ・廊下…廊下幅は1.8mで、車椅子が容易に移動でき、また歩行者（職員、利用者含め）と車椅子とがすれ違う際にも支障はない。
・廊下、トイレ、浴室などの共用施設には各所に手すりが設置されている。
・エレベーターのボタンは、自立歩行者にも車椅子移動者にもどちらも対応している（エレベーター内ボタン３か所設置）
・建物の構造上高低差がある箇所には、スロープを設置。（正面玄関横など）
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器、消火栓、自動火災報知設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,241.11㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,862.52㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2012/10/01 終 2032/09/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 045-978-0151
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 苦情担当　看護師　武花麻子
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 入居者の心身の状況に応じ適切な技術を持って介護を行う。
入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努める。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 25,000円
留意事項 水光熱費含む
通常の光熱水費は、上記の通り、管理費に含まれております。
但し、居室内に個人使用の電気製品を持ち込む場合は、電気製品持込料として1台につき1,572円（税込）
また、11月～3月のみ、暖房空調費として2,000円/月（税込）を頂いております。
食費 あり （その費用の額） 53,460円
留意事項 税込価格
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
53,000円 58,700円 53,700円 65室
留意事項 1階居室　53,000円
2階及び3階一部居室　53,700円
3階の道路側8居室　58,700円
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 敷金　入居時に、家賃相当額の2ヶ月分をお預かりします。
なお、退去時に、居室の原状回復費に充当し、残金は返還いたします。

居室　106,000円
2階及び3階一部居室　107,400円
及び介護保険料自己負担分

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 予約あり：1,572円/時間　予約なし：2,096円/時間
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 大掃除の場合、実費徴収
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 1,572円/時間＋交通費実費
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1,572円/時間＋交通費実費
役所手続き代行 なし なし あり 職員外出を伴うと代行料
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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