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神奈川県

2025年12月24日09:49 公表

フローレンスケア溝の口

記入日：2025年11月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒213-0033　神奈川県川崎市高津区下作延3-6-2　フローレンスケア溝の口
連絡先
Tel：044-877-1188／Fax：044-877-5656

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

くどうけんせつかぶしきがいしゃ
工藤建設株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5020001011279
法人等の主たる
事務所の所在地

〒225-0003

神奈川県横浜市青葉区新石川4-33-10
法人等の連絡先 電話番号 045-911-5736
ＦＡＸ番号 045-911-5737
ホームページ あり
http://www.kudo.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 藤井　研児
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1971/07/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 2 デイサービス　フローレンスケアたかつ 川崎市高津区久末1744-2
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 15 フローレンスケアたまプラーザ 川崎市宮前区犬蔵2-17-65
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所　フローレンスケア武蔵小杉 川崎市中原区今井上町8-24
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホーム　フローレンスケア　たかつ 川崎市高津区久末1744-2
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 15 フローレンスケアたまプラーザ 川崎市宮前区犬蔵2-17-65
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム　フローレンスケア　たかつ 川崎市高津区久末1744-2
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ふろーれんすけあみぞのくち
フローレンスケア溝の口
事業所の所在地 〒213-0033 市区町村コード 川崎市高津区
（都道府県から番地まで） 神奈川県川崎市高津区下作延3-6-2
（建物名・部屋番号等） フローレンスケア溝の口
事業所の連絡先 電話番号 044-877-1188
FAX番号 044-877-5656
ホームページ あり
http://www.good-care.jp/facilities/mizonokuchi/
介護保険事業所番号 1475302210
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 小林　祐二
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2013/11/01
指定の年月日 介護サービス 2014/04/01
介護予防サービス 2014/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/04/01
介護予防サービス 2020/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2013/11/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
田園都市線「梶ヶ谷」駅　徒歩7分（520m）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 9人 0人 0人 0人 9人 9.0人
介護職員 25人 0人 4人 0人 29人 28.4人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
計画作成担当者 0人 1人 1人 0人 2人 1.7人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 0人 0人 0人 4人 4人 2.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 20人 0人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 5人
平均時の人数 5人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 9人 0人 0人 0人 9人 9.0人
介護職員 25人 0人 4人 0人 29人 28.4人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 1人 2人 1.7人
その他の従業者 2人 0人 0人 4人 6人 4.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 20人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士、介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 4人 0人 7人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 4人 0人 6人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 5人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 3人 0人 10人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 3人 0人 3人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 0人 2人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 5人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 全職員対象（各30分）
1月 ：身体拘束禁止と高齢者虐待防止
2月 ：認知症及び認知症ケア
3月 ：介護現場の接遇マナーとコミュニケーション
4月 ：非常災害時の対応
5月 ：BCPの理解　感染症予防・食中毒予防及びまん延防止の理解（熱中症・新型コロナウイルス感染症）
6月 ：介護事故の防止 緊急時の対応 高齢者の心身の特性
7月 ：身体拘束禁止と高齢者虐待防止
　　 介護現場におけるメンタルヘルス・ハラスメント対策　メンタルヘルス研修
8月 ：介護度進行予防について　個人情報保護・プライバシー保護・　コンプライアンス＜倫理及び法令遵守＞
9月 ：看取り介護
10月：BCPの理解　非常災害時の対応
11月：感染症予防・食中毒予防及びまん延防止の理解（ノロウイルス・インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症）
12月：介護事故の防止　緊急時の対応
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
介護高齢者をお客様とし確かな介護サービスを提供します。
介護高齢者の尊厳を守り自由を尊重します。
介護高齢者と地域社会に貢献します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
思いやりの心と確かな介護技術で、介護高齢者の明るい未来を。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 川崎やまぶきクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 川崎高津クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 鷺沼ファミリークリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団藤栄会日航ビル歯科室
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居している居室で介護を行います。ただし、心身の状況により居室を移動していただく場合があります。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室のため一時介護室はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室への住み替えなし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者に対してより適切な介護を提供するために必要と判断する場合には、本人及び身元引受人に相談の上、医師の意見を踏まえ介護場所の変更を行います。その場合、居室の原状回復費用等の追加費用が発生する場合があります。現居室の補修費用をお支払いいただきます。
設置者は、入居者に対し介護居室への住み替えを求める場合は、 次の手続きを行います。なお、それぞれの手続きは書面にて確認します。
①　設置者の指定する医師の意見を聴く
②　緊急やむをえない場合を除いて、一定の観察期間を設ける
③　居室の権利や前払金又は月払い利用料の額その他の重大な変更が
生じる場合は、次の項目について入居者・連帯保証人及び
身元引受人等に説明を行う
ア　居室の権利の変動
イ　居室の変更及び居室の占有面積の変更に伴う費用負担の
増減又は費用調整の有無
ウ　提供する介護サービスの変更内容
④　入居者及び身元引受人の同意を得る
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 移動先の居室へ移行します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・おおむね65歳以上で、要支援及び要介護の方
・身元引受人をたてていただける方
・前払い金及び月額利用料等の諸経費をお支払いいただける方
・健康保険に加入しておられる方
・共同生活が送れる方
契約の解除の内容 入居契約書より抜粋
（設置者からの契約解除）
第２６条　設置者は、入居者に次の事由があり、かつ信頼関係を著しく害する場合には、本契約を解除することができます。
一　入居に際し虚偽の説明を行う等の不正手段により入居したとき
二　月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、３か月以上遅滞したとき
三　第３条第４項の規定に違反したとき
四　第１９条第１項又は同第２項の規定に違反したとき　
五　入居者の行動が、他の入居者又は設置者の役職員の生命・身体・健康・財産（設置者の財産を含む）に危害を及ぼし、　ないしは、その危害の切迫したおそれがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
２　設置者は、入居者又はその家族・連帯保証人・身元引受人・返還金受取人等による、設置者の役職員や他の入居者等に対するハラスメントにより、入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支障が及んだときに、本契約を解除することがあります。
３　前２項の規定に基づく契約解除の場合、設置者は書面にて次の手続きを行います。
一　契約解除の通告について９０日の予告期間をおく
二　前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人　等、その他関係者や関係機関と協議し、移転先の確保について協力する
４　本条第１項第五号によって契約を解除する場合、設置者は前項に加えて次の手続きを書面にて行います。
一　医師の意見を聴く　
二　一定の観察期間をおく
５　設置者は、入居者が次の各号のいずれかに該当する場合には、本契約を直ちに解除することができます。
一　第４1条の確約に反する事実が判明したとき　
二　本契約締結後に反社会的勢力に該当したとき
６　設置者は、連帯保証人又は身元引受人が本条第５項第一号又は第二号のいずれかに該当する場合、各当事者との契約を直ちに解除することができます。
７　設置者は、前項において各当事者との契約を解除した場合、入居者に新たな連帯保証人又は身元引受人の指定を求め、入居者がこれに応じないときは本契約を解除することができます。
８　本条第１項・第２項及び第５項による契約解除において、１室２人入居の場合、第１項第五号の解除事由に限り、どちらか一方だけ契約を解除することがあります。

（入居者からの解約又は契約解除）
第２７条　入居者は、設置者に対し解約日の少なくとも３０日前までに申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは設置者に対し所定の書面による解約届を提出するものとします。
２　入居者が書面による前項の手続きを経ずに退去した場合、設置者は、退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約が解約されたものとします。
３　本条第１項に関わらず、入居日の翌日から三月以内に解約しようとする場合は、所定の様式により届け出ることで予告期間なく解約することができます。
４　入居者は、設置者又はその役員が次の各号のいずれかに該当した場合には、本契約を直ちに解除することができます。
一　第４1条の確約に反する事実が判明したとき
二　本契約締結後に設置者又はその役員が反社会的勢力に該当したとき
体験入居の内容 1泊2日11,000円、原則7泊8日までの期間で体験入居していただきます。介護保険は適用外となります。
入居定員 80人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 1人 0人 1人 1人 0人 3人
６５歳以上７５歳未満 1人 2人 2人 0人 1人 6人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 0人 1人 2人 6人
８５歳以上 10人 9人 9人 16人 4人 48人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人
８５歳以上 0人 2人 4人 6人
入居者の平均年齢 87.55歳
入居者の男女別人数 男性 23人 女性 47人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 90.0％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 2人 3人 1人 2人 8人
死亡者 2人 3人 4人 5人 8人 22人
その他 1人 4人 2人 0人 2人 9人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 19人 11人 31人 8人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 80 18.00㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 80か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 80か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 1か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 2～5階に設置（63.15㎡）談話室兼用。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室（85.7㎡）、洗面設備：各居室及び2～5階に各2か所と玄関に1か所、健康管理室：2階に1か所、
応接室：1か所、洗濯室：各階1か所、汚物処理室：各階1か所、エレベーター2基、
スプリンクラー全館（居室・廊下・共用部）。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、消火栓、自動火災報知設備、火災通報設備、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,587.42㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,342.95㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2013/10/01 終 2033/09/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 フローレンスケア溝の口
電話番号 044-877-1188
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 施設及び運営本部
・施設担当窓口　　　　ホーム長　　℡　044-877-1188
・運営本部担当窓口　　　　　　　　℡　045-911-5736
　※定休日：土曜日・日曜日・祝祭日・ゴールデンウィーク・お盆・年末年始
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 看護師24時間常駐。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 法第29条第6項に規定される前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
3,528,000円 7,248,000円 7,248,000円 80室
留意事項 ・終身にわたって受領すべき家賃相当額の全部又は一部を前払金として一括して受領するもの
　前払金の額＝月額家賃相当額×想定居住期間+想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額
※家賃相当額とは
　当該目的施設の開発費、地代、建設費又は家賃、修繕費、管理事務費等を含む総費用を平均的な余命等を
　勘案して算出しています。
※想定居住期間とは
　「確率的に入居者のうち概ね50％の方が入居し続けることが予想される期間」として、
　入居時の年齢や性別、自立者か要介護者か、などに応じて、入居者の平均寿命等を参考に設定しています。
※想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額とは、
　想定居住期間を超え入居者の全員が退去する時点までの予測家賃額です。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 償却の開始日
・入居日の翌日を起算日。
初期償却率（％） 0％
償却年月数 48ヶ月
留意事項 前払金を48か月均等償却
解約時返還金の算定方法 ・償却期間内に本契約が終了する場合は、入居者又は返還金受取人に、契約終了日から償却期間満了日までの額を返還します。
　前払金÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数
・償却期間を超える場合、返還金はありませんが、家賃相当額の追加徴収も行いません。

前払金プランⅠ
(352.8万円)÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数

前払金プランⅡ
(544.8万円）÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数

前払金プランⅢ
(724.8万円)÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数

（契約締結日から三月以内の契約解約による返還金について）
前払金償却期間の起算日から三月以内において、本契約第30条に基づく入居者の解約の申し出がなされた場合および本契約第28条第一号に定める入居者の死亡による解約の場合は、本契約第34条に係らず、居室明け渡し日までの本契約第2条に定める目的施設の利用対価として、1日当たり（管理費、食費）の実費分および第31条に定める原状回復費用を事業者に支払うことで契約を終了できるものとします。事業者は当該費用の支払いおよび居室の明け渡しを受けた後90日以内に、受領済みの前払金から、（家賃の月額を30で除した額）×（入居日から契約終了日までの日数）に相当する額を控除した額を返還することとします。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） みずほ信託銀行前払金分別信託により保全
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 105,600円
留意事項 事務管理部門の人件費・事務費、入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費・事務費・光熱水費、目的施設の維持管理費です。
食費 あり （その費用の額） 76,560円
留意事項 ・食材料費　　33,000円
　(朝食308円、昼食363円、夕食（おやつ含む）429円）
　※食材費は1日3食で1,100円となるため、1,100円×喫
　　食日数30日の場合、33,000円となります。
・厨房管理費　43,560円
　食事部門の人件費、設備、備品代（調理器具・食器等）です。
　入院、外泊、外出経管栄養等の理由で、喫食しない場合もお支払い
　いただきます。また退去した場合も、居室を明け渡し完了までお支払い
　いただきます。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含む。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） ・上乗せ介護費用　月額26,400円
※介護保険指定基準（ご入居者3名に対し、直接処遇職員1名配置）以上の人員配置（ご入居者2.5名に対し、直接処遇職員1名配置）を行うための費用
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 別紙参照
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 151,000円 0円 80室
留意事項 当該目的施設の開発費、地代、建設費又は家賃、修繕費、管理事務費等を含む総費用を平均的な余命等勘案して算出しています。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・生活支援費　月額26,400円　
※入居後に自立となった場合（要支援・要介護と認定されなかった場合）、継続して利用するための費用。その場合、入居一時金の取り扱いについての変更はありません。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり お持ち込みの場合は、処分費が実費負担となります。
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週3回以上希望される場合　実費
特浴介助 あり なし あり 週3回以上希望される場合　実費
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし 週2回
リネン交換 あり なし なし 週1回　汚染された場合は適宜
日常の洗濯 あり なし なし 週3回
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 週1回指定日、他は実費
買い物代行（上記以外の区域） あり なし あり 週1回指定日、他は実費
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回　希望者のみ
健康相談 あり なし なし 随時対応
生活指導・栄養指導 あり なし なし 随時対応
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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