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新潟県

2025年10月17日10:48 公表

グループホーム上除

記入日：2025年09月30日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒940-2034　新潟県長岡市上除町西1丁目411番地　
連絡先
Tel：0258-42-8505／Fax：0258-42-8504

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん　ながおかふくしきょうかい
社会福祉法人　長岡福祉協会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9110005011262
法人等の主たる
事務所の所在地

〒940-2135

新潟県長岡市深沢2278番地8
法人等の連絡先 電話番号 0258-46-6053
ＦＡＸ番号 0258-46-6052
ホームページ あり
http://www.nagaokafukusi.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 田宮　崇
職名 理事長
法人等の設立年月日 1978/10/11
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 5 こぶし24時間ケアサービスステーション 長岡市信濃2丁目6番18号
訪問入浴介護 なし 0
訪問看護 あり 3 こぶし訪問看護ステーション 長岡市深沢町2278番地8
訪問リハビリテーション なし 0
居宅療養管理指導 なし 0
通所介護 あり 6 デイサービスセンターこぶし 長岡市深沢町2278番地8
通所リハビリテーション あり 2 サンプラザ長岡 長岡市三ツ郷屋町35番地
短期入所生活介護 あり 3 レスピット・イン・こぶし 長岡市与板町中田59-1
短期入所療養介護 あり 2 サンプラザ長岡 長岡市三ツ郷屋町35番地
特定施設入居者生活介護 なし 0
福祉用具貸与 なし 0
特定福祉用具販売 なし 0
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 5 こぶし24時間ケアサービスステーション 長岡市信濃2丁目6番18号
夜間対応型訪問介護 あり 1 こぶし24時間ケアサービスステーション 長岡市信濃2丁目6番18号
地域密着型通所介護 なし 0
認知症対応型通所介護 あり 4 デイホームけさじろ 長岡市今朝白2丁目8-18
小規模多機能型
居宅介護		 あり 8 小規模多機能型居宅介護美沢 長岡市美沢4丁目211番地
認知症対応型共同
生活介護		 あり 4 グループホーム千手 長岡市千手3丁目1番14号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし 0
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり 6 特別養護老人ホーム美沢 長岡市美沢4丁目211番地
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 あり 1 看護小規模多機能型居宅介護大島 長岡市大島町字谷内甲1161番地
居宅介護支援 あり 9 ケアプランセンター西長岡 長岡市長岡市三ツ郷屋字下川原
383番地1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし 0
介護予防訪問看護 あり 3 こぶし訪問看護ステーション 長岡市信濃2丁目6番18号
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし 0
介護予防居宅療養
管理指導		 なし 0
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 2 サンプラザ長岡 長岡市三ツ郷屋町35番地
介護予防短期入所
生活介護		 あり 3 レスピット・イン・こぶし 長岡市与板町中田59-1
介護予防短期入所
療養介護		 あり 2 サンプラザ長岡 長岡市三ツ郷屋町35番地
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし 0
介護予防福祉用具貸与 なし 0
特定介護予防福祉
用具販売		 なし 0
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 4 デイホームけさじろ 長岡市今朝白2丁目8-18
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 8 小規模多機能型居宅介護美沢 長岡市美沢4丁目211番地
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 4 グループホーム千手 長岡市千手3丁目1番14号
介護予防支援 あり 8 長岡市地域包括支援センターにしながおか 長岡市三ツ郷屋字下川原383番地1
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 2 特別養護老人ホームこぶし園 長岡市喜多町2900番地
介護老人保健施設 あり 2 サンプラザ長岡 長岡市三ツ郷屋町35番地
介護医療院 なし 0

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむかみのぞき
グループホーム上除
事業所の所在地 〒940-2034 市区町村コード 長岡市
（都道府県から番地まで） 新潟県長岡市上除町西1丁目411番地
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0258-42-8505
FAX番号 0258-42-8504
ホームページ あり
http://www.kobushien.com
介護保険事業所番号 1570201002
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 丸山　欽央
職名 管理者　兼　計画作成担当者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2002/04/01
指定の年月日 介護サービス 2002/04/01
介護予防サービス 2002/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/04/01
介護予防サービス 2020/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ長岡駅大手口より越後交通バス、上の原バス停下車、徒歩5分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 0.2人
介護職員 13人 2人 0人 0人 15人 14.5人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 2人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 13人 2人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 2人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 2人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士、介護支援専門員、社会福祉主事、認知症介護実践者研修、認知症対応型サービス事業者研修
介護職員１人当たりの利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 9人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 防災、事故防止、プライバシー保護、職業倫理（権利擁護 含む）、法令遵守、健康管理、緊急時の対応（一次救命処置の実技含む）、認知症ケア、看取り、身体拘束防止、虐待防止・不適切ケア、感染症対策、食中毒、ケアプラン関係、外部研修参加者による伝達研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
事業目的：介護保険法で規定された認知症対応型共同生活介護事業について、介護保険法の理念に基づき、地域の中にあるグループホームで生活する認知症老人に対し、日常生活における援助などを行うことにより、認知症の進行を穏やかにし、問題行動を減少させ、認知症老人が精神的に安定して健康で明るい生活を送れるよう支援し、認知症老人の福祉の増進を図ることを目的とする。
運営方針：当施設にあっては、多年にわたり社会の進展に寄与してきた高齢者を敬愛し、その主体的自発性を尊重し、健全で安らかな充実した生活の実現を援助することを目的として、施設の物的・人的体制を整備し、効率的運用をはかって入所者処遇の向上と在宅支援機能を拡充して地域福祉の増進に努める。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
同上
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 あり
退居時相談援助加算 あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 長岡西病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 長岡西病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 田宮病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 なし
（その名称）
看護師の確保方法 契約
（契約の場合、契約先の名称） こぶし訪問看護ステーション
バックアップ施設の名称 社会福祉法人　長岡福祉協会　こぶし園
（協力の内容） 災害時の支援体制・職員体制の補充・事務に関する事柄・研修など。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 72人
（協議内容等） 利用者の状況・サービス提供状況の報告、事業所サービスへの要望・助言などを頂く。
（年間事業計画・年間事業報告の評価、防災訓練の見学・評価、敬老会の開催、食の第三者評価、介護サービス満足度調査の報告・評価、感染症予防についての助言など）
地域・市町村との連携状況 地域との連携：
・地域行事への参加（クリーン作戦　等）
・事業所2階スペースを、地域の学生向けに学習スペースとして開放（夏休み期間中）
・事業所行事に地域住民の参加を願う
市との連携：
・多職種交流会出席、介護相談員の受け入れ
・運営推進会議の報告
・オレンジカフェの実施
利用に当たっての条件 (1)65歳以上の要介護1～5及び要支援2の方
(2)40歳～65歳までの医療保険加入者で特定疾患による要介護1～5及び要支援2の方で、次のいずれにも該当する方となっています。
1.家庭環境などにより、家庭での介護が困難な方。
2.概ね身辺の自立が出来ており、共同生活を送ることに支障がないこと。
（極端な暴力行動や自傷行為があるなど、共同生活を送ることが難しい方は除く。）
退居に当たっての条件 1.要介護状態区分及び要支援状態区分が変更され、自立または要支援１と認定された場合
2.死亡した場合
3.他の介護保険施設へ入所することとなった時
4.入院などの利用で長期間共同生活住居を利用しない時、又は利用しないと見込まれる時は、協議の上対処する
5.利用者は事業所に対し１週間前に予告することによりいつでもこの契約を解除することができる
6.利用者は次の自由に該当した場合には、直ちにこの契約を解除できる
　(1)事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合。
　(2)事業所が守秘義務に違反した場合。
　(3)その他、介護保険法関連法令及びこの契約などに定める事項に著しく違反した場合。
7.次の各項目に該当する場合は、事業所は利用者に対し、３０日前に予告することにより、この契約を解除することができる
　(1)利用料そのほか事業所に支払うべき費用を３ヶ月以上滞納した時。
　(2)当共同生活住居を損傷する行為を反復した時。
　(3)入院治療が必要となるなど事業者が自ら介護サービスを提供することが困難な時。
　(4)他の利用者の生活又は健康に重大な危険を及ぼし、又は他の利用者との共同生活の継続を著しく困難にする行為をなした時。
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 1人 0人 0人 1人 4人
８５歳以上 0人 0人 4人 4人 5人 1人 14人
入居者の平均年齢 87.6歳
入居者の男女別人数 男性 3人 女性 15人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 2人 2人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 2人 7人 2人 3人 3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 木造造り２階建ての１階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
1,055㎡ 620.65㎡ 14.49㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 手すり、スライドボード、滑り止め、シャワーチェアの設置。
居間、食堂、台所の設備状況 各部屋が個室となっており、馴染みの家具等配置して落ち着けるように工夫している。
対面式キッチンになっており利用者との対話をしながら調理ができる。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 相談室、地域交流スペース
バリアフリーの対応状況
（その内容） 玄関の車椅子スロープ、居室・浴室・トイレの段差がない。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 非常通報装置、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,055㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2001/09/01 終 2031/08/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 620.65㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2007/12/01 終 2021/11/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホーム上除
電話番号 0258-42-8505
対応している時間 平日 8時30分～17時00分
土曜 8時30分～17時00分
日曜 8時30分～17時00分
祝日 8時30分～17時00分
定休日 なし
留意事項 こぶし園で運営しているサービスの総合的な苦情相談窓口として事務室があり。
電話番号：0258-46-6610
開設時間：午前8時30分～午後17時00分
対応者：舩越芳之（総括管理責任者）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 認知症になっても地域で暮らせるという、こぶし園の方針のもとグループホームと同一建物内に高齢者バリアフリーアパートを併設し、介護サービスを受けながら生活できるよう支援している。またケアプランセンターも併設されており、地域向けに認知症予防の啓発活動を開催している。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2025/2/18
実施した評価機関の名称 公益社団法人　新潟県社会福祉士会 （外部評価機関 あいエイド新潟）
当該結果の開示状況 あり
http://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=1570201002&SVC=0001096&BJN=00&OC=01
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 36,500円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 300円
（昼食） 350円
（夕食） 350円
（おやつ） 0円
（又は1日） 0円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 0円
算定方法
②おむつ代 なし （その費用の額） 0円
算定方法
③その他 （ 水道光熱費 ） あり （その費用の額） 14,260円
算定方法
④その他 （ なし ） なし （その費用の額） 0円
算定方法
⑤その他 （ なし ） なし （その費用の額） 0円
算定方法
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