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新潟県

2025年10月17日10:48 公表

グッドエイジングクラブ古正寺の杜

記入日：2025年09月30日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒940-2101　新潟県長岡市寺島町718番地　
連絡先
Tel：0258-20-5200／Fax：0258-29-7211

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ぐっどえいじんぐくらぶ
株式会社グッドエイジングクラブ
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6110001024196
法人等の主たる
事務所の所在地

〒940-2101

新潟県長岡市寺島町７１８番地
法人等の連絡先 電話番号 0258-20-5200
ＦＡＸ番号 0258-29-7211
ホームページ あり
http://www.ga-c.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 五十嵐　豊
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2004/04/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 グッドエイジングクラブ古正寺の杜 新潟県長岡市寺島町718
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 グッドエイジングクラブ古正寺の杜 新潟県長岡市寺島町718
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐっどえいじんぐくらぶこしょうじのもり
グッドエイジングクラブ古正寺の杜
事業所の所在地 〒940-2101 市区町村コード 長岡市
（都道府県から番地まで） 新潟県長岡市寺島町718番地
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0258-20-5200
FAX番号 0258-29-7211
ホームページ あり
http://www.ga-c.co.jp
介護保険事業所番号 1570201804
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 高野　隆芳
職名 総支配人（施設長）
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/08/20
指定の年月日 介護サービス 2005/08/22
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/7/31
介護予防サービス 2023/7/31
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2005/08/20
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR長岡駅より車で10分
関越自動車道　長岡I.Cより車で約10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 4人 0人 4人 0人 8人 5.8人
介護職員 29人 0人 11人 0人 40人 36.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 6人 0人 0人 0人 6人 6人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 1人 0人 23人 0人 24人 7.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 24人 0人 6人 0人
実務者研修 1人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 4人 0人 4人 0人 8人 5.8人
介護職員 29人 0人 11人 0人 40人 36.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 1人 0人 23人 0人 24人 7.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 21人 0人 4人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 2人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉施設長資格認定講習課程修了
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 1人 5人 4人 0人 0人
前年度の退職者数 3人 1人 7人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 0人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 1人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 3人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 4人 1人 25人 6人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 身体拘束禁止・高齢者虐待防止・感染症・認知症ケア・事故防止・緊急時の対応等に関する研修を毎月動画研修(レポート提出)の形で全直接処遇職員及び生活相談員、計画作成担当者を対象に実施。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
第１条（事業の目的）
この規程は、新潟県指定特定施設入居者生活介護事業所　グッドエイジングクラブ「古正寺の杜」（以下、「ホーム」という。）が、特定施設入所者生活介護事業の運営を行うに当　たって、特定施設入居者生活介護利用契約（以下、「利用契約」という。）第３条の規定により、事業の運営について重要な事項を定めたものであり、事業者がこの「運営規程」に従って事業の円滑な運営を行うとともに、利用契約を締結する要支援及び要介護の認定を受けた入居者（以下、「利用者」という。）がホームにおいてその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことを目的とします。
第２条（運営の方針）
ホームは、利用者に対して、食事、入浴、排泄等の介護その他日常生活上の世話、機能訓練、通院時及び退院後の療養上の世話を行うことにより利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように支援します。
２　ホームが提供する特定施設入所者生活介護は、介護保険法及び厚生労働省通知の内容に沿ったものとします。
３　利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努力し、利用者が必要とする適切なサービスを提供します。
４　サービスの提供は、個別の特定施設サービス計画を作成し、利用者の同意のもとに実行します。
５　利用者の個人情報の取り扱いには、その利用目的を示し本人のあらかじめの同意を得て取り扱うものとし、個人情報保護法の精神に立って、個人情報の管理等に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
専任のスタッフによるアクティビティ活動を中心に、日々の生活の楽しみを創造することで、～したい、というお客様の行動欲求を喚起し、お客様自身の意思に基づく行動をサポートすることで身体機能の維持回復、介護予防、介護度の進行防止に取り組みます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 新保内科医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 新保内科医院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 長岡中央綜合病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 なし その名称
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室個室で介護居室です。各居室にて介護いたします。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全て介護居室のため該当なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 本館2階認知症介護居室にご入居後、寝たきり等の症状により一般介護居室で介護を受けながら日常の生活を営むことが可能となった場合には一般介護居室へお移りいただきます。又、一般介護居室にご入居後、認知症の症状の発症により、その他の一般入居者に対する迷惑行為等が顕著となる等、認知症介護居室に移り認知症介護を受けながら日常の生活を営むことが必要になった場合には、本館2階認知症介護居室へお移りいただきます。
その際には、
①緊急止むを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける
②事業者の指定する医師の意見を聴く
③変更先の場所の概要、介護の内容、費用負担等について入居者及び身元引受人兼連帯保証人に説明を行う
④身元引受人兼連帯保証人、入居者の同意を得る
以上の手続を経ます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権は移動した居室へ移行します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 なし
契約の解除の内容 （事業者からの契約解除）
１．事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
　一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　二　月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき
　三　入居契約書 第20条（禁止または制限される行為）の規定に違反したとき
　四　入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき
２．前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は次の各号の手続きによって行います。
　一　契約解除の通告について９０日の予告期間を置く
　二　前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人兼連帯保証人等に弁明の機会を設ける
　三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人兼連帯保証人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する
３．第１項第四号によって契約を解除する場合には、事業者は前項に加えて次の各号の手続きを行います。
　一　医師の意見を聴く
　二　一定の観察期間をおく
（入居者からの契約解除）
１．入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。
解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。
２．入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解除されたものと推定します。
（入居一時金の返還について）
本重要事項説明書「３　利用料　解約時の返還金」のとおり計算し、契約終了日の翌日から起算して90日以内に返還します。
体験入居の内容 居室に空きがある場合、体験入居が可能です。料金：１泊２日…11,000円（3食付）
・日数は一泊から概ね2週間程度とさせていただきます。
・介護保険は適用されません。
・所定の申請用紙及び利用者状況申告書を提出いただきます。
入居定員 120人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 7人 4人 6人 2人 0人 19人
８５歳以上 13人 12人 9人 15人 5人 54人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 3人 6人
８５歳以上 2人 12人 8人 22人
入居者の平均年齢 88.3歳
入居者の男女別人数 男性 39人 女性 64人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 85.8％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 1人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 2人 0人 1人 0人 4人
医療機関 0人 1人 3人 5人 2人 11人
死亡者 1人 1人 2人 2人 1人 7人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 1人 2人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 16人 16人 46人 16人 8人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 120 19.27㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 12か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 12か所
個室の便所の設置数 120か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 120か所
浴室の設備状況
浴室の総数 9か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 3か所 2か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 1階に男女別大浴槽およびリハビリ風呂を設備。5階大浴槽にリフトを設置。
食堂の設備状況 【本館】居室がある居住フロア（計4フロア）に各2箇所　計8箇所
【別館】1階に1箇所
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 多目的室・ロビー・趣味室　（有料設備）理美容室・スナックバー・ゲストルーム・リハビリ室
アクティビティルーム
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全ての設備においてバリアフリーとなっております。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、火災報知機等、消火設備完備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 5,722.90㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2024/8/1 終 2044/7/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 6,535.4㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2024/8/1 終 2044/7/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 総支配人又は生活相談員
電話番号 0258-20-5200
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜日・日曜日・祝祭日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） “起きたい・食べたい・飲みたい・入浴したい・遊びたい・話をしたい”というお客様の行動欲求を喚起し、それをサポートする介助を行うことにより、お客様に満足いただける介護を提供できると考えます。
　そのためにスタッフは、「お客様が心待ちにされるサービス」「お客様自身の意思で、そのサービスを普通に受けるための介助」の提供を基本として配置しています。建物や設備についても、お客様自身の意思に基づく行動が身体機能の維持回復につながる工夫を随所に施します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
3,780,000円 5,250,000円 5,250,000円 120室
留意事項 入居一時金は選択制です。
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 20.0％
償却年月数 5年（60月）
留意事項 入居一時金のうち、20％は入居時一括償却、残金は毎月均等に60ヶ月にわたり償却
但し、60月以内の契約解除の場合は利用日数を計算し日割りで返還する。
解約時返還金の算定方法 入居一時金×0.8×（1,825日-経過日数）/1,825日
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 全国有料老人ホーム協会（入居者生活保証制度）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 59,400円
留意事項 施設の維持・管理、運営懇談会の運営費用、健康管理費、人件費（厨房関係は除く）、備品消耗品費等
食費 あり （その費用の額） 55,080円
留意事項 一日3食、1ヶ月分の食費。（ムース食、きざみ食も同額）
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
45,000円 85,000円 45,000円 94室
留意事項 入居一時金が378万円のコースを選択した場合、家賃が25,200円アップし、最低の額が70,200円、最高の額が、110,200円となります。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 電気料金は、居室の専用メーターにより、実費負担いただきます。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし あり なし
排泄介助・おむつ交換 なし あり なし
おむつ代 なし なし あり おむつ代は実費徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり あり 入浴介助は週3回まで。4回以上は別途料金(1,050円/回)で実施。清拭は必要に応じて随時。
特浴介助 なし あり あり 入浴介助は週2回まで。3回以上は別途料金(1,050円/回)で実施
身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし
機能訓練 なし あり なし
通院介助（協力医療機関） なし なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 協力医療機関以外の通院介助・緊急時受診付添(1,000円/時間）、救急時夜間付添(1,500円)
生活サービス
居室清掃 なし あり あり 週3回まで。4回以上は別途料金(1,050円/回)で実施
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし あり あり 週3回まで。4回以上は別途料金(1,050円/回)で実施
居室配膳・下膳 なし なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 月曜日は美容、木曜日は理容(実費)
買い物代行（通常の利用区域） なし あり あり 買物代行は、週1回の指定日で特定の施設での購買が可能な場合に限る。それ以外は別途料金(1,500円/時間)で実施
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし あり あり 役所で続きは月2回の指定日以外は別途料金徴収の上実施
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 定期健康診断は年2回実施
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 なし あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 協力医療機関以外への同行(1,000円/時間）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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