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新潟県

2025年10月17日10:48 公表

介護付（混合型）有料老人ホームアシスト笹崎

記入日：2025年10月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒940-0833　新潟県長岡市笹崎2-2-11　
連絡先
Tel：0258-37-0286／Fax：0258-37-0650

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 生協
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ながおかいりょうせいかつきょうどうくみあい
ながおか医療生活協同組合
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2110005011368
法人等の主たる
事務所の所在地

〒940-0042

長岡市前田1-6-7
法人等の連絡先 電話番号 0258-38-0813
ＦＡＸ番号 0258-30-1160
ホームページ あり
http://www.nagaoka-iryou-seikyou.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 羽賀　正人
職名 理事長
法人等の設立年月日 1994/11/11
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ヘルパーステーションおひさま 長岡市西新町2-3-22
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 訪問看護ステーションすまいる 長岡市前田1-6-7
訪問リハビリテーション あり 2 ながおか生協診療所 リハビリテーション室 長岡市前田1-6-7
居宅療養管理指導 あり 2 ながおか生協診療所 長岡市前田1-6-7
通所介護 あり 1 あしたばdays 長岡市笹崎2-1-15
通所リハビリテーション あり 3 通所リハビリテーションながおか生協診療所 長岡市前田1-6-7
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 アシスト笹崎 長岡市笹崎2-2-11
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 2 プラット笹崎 長岡市笹崎2-1-20
認知症対応型共同
生活介護		 あり 3 グループホームささざき 長岡市笹崎2-1-20
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし 1
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 まちの福祉相談室ほっとあらまち 長岡市西新町2-3-22
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 訪問看護ステーションすまいる 長岡市前田1-6-7
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 2 ながおか生協診療所 リハビリテーション室 長岡市前田1-6-7
介護予防居宅療養
管理指導		 あり 2 ながおか生協診療所 長岡市前田1-6-7
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 3 通所リハビリテーションながおか生協診療所 長岡市前田1-6-7
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 アシスト笹崎 長岡市笹崎2-2-11
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 2 プラット笹崎 長岡市笹崎2-1-20
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 3 グループホームささざき 長岡市笹崎2-1-20
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 1 介護老人保健施設あらまち 長岡市泉1-7-24
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつき（こんごうがた）ゆうりょうろうじんほーむあしすとささざき
介護付（混合型）有料老人ホームアシスト笹崎
事業所の所在地 〒940-0833 市区町村コード 長岡市
（都道府県から番地まで） 新潟県長岡市笹崎2-2-11
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0258-37-0286
FAX番号 0258-37-0650
ホームページ あり
http://www.nagaoka-iryou-seikyou.jp/index.html
介護保険事業所番号 1570202877
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 近藤　亮
職名 介護福祉士
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2009/07/01
指定の年月日 介護サービス 2009/07/01
介護予防サービス 2009/07/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/07/01
介護予防サービス 2021/07/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2007/06/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ長岡駅東口：越後交通バス「宮内駅」行き、曙1丁目下車。徒歩3分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
介護職員 12人 1人 1人 0人 14人 13.3人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 1人 0人 1人 0.2人
調理員 5人 0人 2人 0人 7人 6.0人
事務員 0人 0人 2.2人 0人 2.2人 2.2人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 1人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
介護職員 12人 1人 1人 0人 14人 13.3人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 1人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 2人 1人 8人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 4人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
入居者が快適で心身ともに充実、安定した生活を営めるよう支援（アシスト）します。そのために、ホームの良好な生活環境の確保に努めます。ご家族やボランティアが気軽に来所しやすい開放的な運営を行います。
　身体のご不自由な介護保険認定高齢者には、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように、（介護予防）特定施設入居者生活介護サービスを提供します。夜間における看護体制の充実のため「訪問看護事業所」と連携すると共に、同設置法人が運営する協力医療機関と協力し、入居者の健康と心身機能の維持・向上をめざします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
身体のご不自由な介護保険認定高齢者には、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように、（介護予防）特定施設入居者生活介護サービスを提供します。夜間における看護体制の充実のため「訪問看護事業所」と連携すると共に、同設置法人が運営する協力医療機関と協力し、入居者の健康と心身機能の維持・向上をめざします。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ながおか生協診療所
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ながおか生協診療所
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 生協ながおかデンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
該当なし
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 該当なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 該当なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 要介護時においても、各一般居室にて介護保険サービスを提供することを原則とします。但し、より適切な介護のため、一般居室間で住替えていただくことがあります。
（例１）介護度が重度となった場合、非常時の避難を考慮し、２階の一般居室から１階の一般居室に住替えていただく。
（例２）介護度が軽度となった場合、入居者同士の交流を考慮し、１階の一般居室から、自立者の多い２階の一般居室に住替えていただく。
　その必要性の判断及び介護等の場所の変更にあたっては、事業者は医師の意見を聴くとともに、利用者の意思を確認します。居室の住替えが必要になった場合で、利用者の居室の権利や利用料に変更を伴う場合には、一定の観察期間を設けると同時に、住替え後の居室及び介護等の内容、権利の変更、費用負担の増減等について利用者に説明し同意を得ます。また、状況に応じて身元引受人の同意を得ることとします。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の変更等により、月の途中から月額利用料が変更となる場合、居室に移った日を基準日として変更前後の利用料を日割計算し、差額は翌月の請求分をもって精算します。但し、基準日は変更後の利用料を適用します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・入居時の要件として上記のほかに、認知症・精神疾患等の発症がない（健康診断書必要）こととします。
・対象者の年齢は概ね６０歳以上とします。
契約の解除の内容 ー建物賃貸借契約書からー
イ）（契約の解除）
　　事業者は、入居者が次に掲げる義務に違反した場合において、事業者が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されないときは、終身建物賃貸借契約（以下、本契約）を解除することができます。
　　一　終身建物賃貸借契約書（以下、契約書）第５条第１項に規定する賃料支払義務
　　二　契約書第６条第１項に規定する管理・共益費支払義務
　　三　契約書第６条第５項に規定する雑費、料金等負担義務
２　事業者は、入居者が次に掲げる義務に違反した場合において、当該義務違反により本契約を継続することが困難であると　　認められるに至ったときは、本契約を解除することができます。
一　契約書第４条に規定する本物件の使用目的遵守義務
二　契約書第８条（禁止又は制限される行為）各項に規定する義務
三　その他本契約書に規定する乙の義務
３　事業者は、入居者が年齢を偽って入居資格を有すると誤認させるなどの不正の行為によって本物件に入居したときは、本　　契約を解除することができます。
ロ）（事業者からの解約）
　　事業者は、次のいずれかに該当する場合に限り、入居者に対して少なくとも６月前に解約の申入れを行うことにより、本　　契約を解約することができます。
　一　本物件の老朽、損傷、一部の滅失その他の事由により、家賃の価額その他の事情に照らし、本物件を適切な規模、構　　　　造及び設備を有する賃貸住宅として維持し、又は当該賃貸住宅に回復するのに過分の費用を要するに至ったとき。
　二　天災・地変・火災などにより本物件を通常の用に供することができなくなった場合または将来都市計画等により本物　　　　件が収用または使用を制限され、賃貸借契約を継続することができなくなった場合には当然に消滅する。
　　三　入居者が本物件に長期間にわたって居住せず、かつ、当面居住する見込みがないことにより、本物件を適正に管理す　　　　ることが困難となったとき。
　　四　入居者において本物件を使用するにあたり、次のいずれかの事由が生じた場合
　　　　(1)　入居者またはその同居人の行為が本物件の共同生活の秩序を著しく乱すものまたは近隣に著しく迷惑をかける　　　　　　　ものと認められた場合
　　　　(2)　入居者またはその同居人に覚醒剤・売春など警察の介入を生じさせる行為があった場合
　　　　(3)　入居者またはその同居人に暴力団若しくは極左・極右・特定宗教団体・反社会的集団の構成員またはこれらの　　　　　　　支配下にあるものを本物件に反復継続して出入りさせたり 近隣居住者の平穏を害するおそれのある行為が　　　　　　　　あった場合
　　　　(4)　入居者またはその同居人が本物件を暴力団もしくは極左・極右・特定宗教団体・反社会的集団の事務所として　　　　　　　使用した場合、あるいは第三者に同様の目的で使用することを許諾した場合
ハ）（入居者からの解約）
　　入居者は、次のいずれかに該当する場合には、事業者に対して少なくとも１月前に解約の申入れを行うことにより、本契　　約を解約することができます。
　　　一　療養・入院、他老人ホームへの入所その他のやむを得ない事情により、入居者が本物件に居住することが困難と　　　　　　なったとき。
　　　二　親族と同居するため、入居者が本物件に居住する必要がなくなったとき。
　　　三　事業者が居住安定確保法第72条（改善命令）の規定による命令に違反したとき。
２　入居者は、前項各号に該当しない場合にあっては、事業者に対して少なくとも６月前に解約の申入れを行うことにより、　　本契約を解約することができます。
３　前２項の規定にかかわらず、入居者は、第１項の場合にあっては解約申入れの日から１か月分の賃料（本契約の解約後の　　賃料相当額を含む。以下この項において同じ。）を事業者に支払うことにより解約申入れの日から起算して１月を経過す　　る日までの間、前項の場合にあっては解約申入れの日から６月分の賃料を事業者に支払うことにより解約申入れの日から　　起算して６月を経過する日までの間、随時に本契約を解約するこ　とができます。
ニ）（特約条項）
　　入居後、入居者の行動が、認知症・精神疾患等のため他の入居者に危害・迷惑を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する　通常の方法ではこれを防止することができず共同生活が困難と事業者が判断した場合は、ロ（事業者からの解約）により事　業者から解約することができます。それに対して、入居者、連帯保証人・身元引受人は、事業者に移転料・立退料・損害賠　償その他何等の名目の如何を問わず、一切の請求をしないものとします。なお、事業者は入居者の移転先の有無について確　認し、移転先がない場合には、入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力しま　す。
体験入居の内容 ●自立者
　１泊２日（３食付き）１０，０００円　＊以降１泊ごとに１０，０００円を加算いたします。
●要支援・要介護者
　１泊２日（３食付き）１７，０００円　＊以降１泊ごとに１７，０００円を加算いたします。
＊体験入居は最長７泊８日です。
入居定員 35人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 1人 1人 0人 4人
８５歳以上 10人 3人 2人 1人 3人 19人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 3人 1人 4人
８５歳以上 2人 3人 1人 6人
入居者の平均年齢 89.4歳
入居者の男女別人数 男性 9人 女性 25人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 97.1％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 2人 0人 0人 1人 3人
死亡者 0人 0人 1人 3人 2人 6人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 4人 16人 4人 2人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 27 18.52㎡
一般居室相部屋 あり 4 8 31.65㎡
㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 31か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 31か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 面会者・家族とも食事ができるよう和室（「いきいきルーム」）も設置。テーブル、椅子、共用トイレ、給湯設備、テレビの設置。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 事務室、食堂兼機能訓練室、いきいきルーム兼談話室、健康管理室、サービスステーション、浴室、洗濯室、トイレ、汚物処理室、駐車場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 段差解消床、エレベーター設置、手すり設置、車椅子対応トイレ設置　他
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー　昇降機　消火器　消火栓　火災報知機　火災受信機設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,409.84㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2007/05/28 終 2037/05/27
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,335.41㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2007/05/28 終 2037/05/27
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 アシスト笹崎管理者（不在時は相談員）
電話番号 0258-37-0286
対応している時間 平日 9時00分～16時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜、日曜、祝日、国民の休日、12/30～1/3
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 事業者は、入居者に対して、食事サービス、生活相談・助言サービス、健康管理サービスと治療への協力、非常通報サービス、施設の巡回・警備、フロントサービス、組合員サービスを提供します。併せて、介護保険認定者には（介護予防）特定施設入居者生活介護を提供します。その際、「いつまでの人間らしくにごだわって」。サービスを提供することを特色とします。
　なぜなら、サービス必要とする方々は、さまざまな事情から「自己決定」しにくい立場にあることが多いからです。当施設では、プライバシーを侵害されたり人権の尊重が軽視されたりすることがない支え合いをめざします。サービスを必要とする方々が、希望をもって生きられるよう、自ら考え決定できるように援助します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） ●敷金：家賃の1ヵ月分相当分
前払金の名称 敷金
解約時返還金の算定方法 ●敷金：事業者は居室の明渡しがあったときは明渡し後１ヶ月以内に敷金の金額を無利息で利用者に返還する。但し入居契約から生じる利用者の債務の不履行が存在する場合には当該債務の額を敷金から差し引く。この場合には、事業者は敷金から差し引く債務の額の内訳を利用者に明示する。但し、入居前に契約解除となった場合には、事業者は利用者に全額返還するものとします。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 59,400円
留意事項 介護サービスなし　一人部屋　48600円　二人部屋　81000円
介護サービスあり　一人部屋　59400円　二人部屋　108000円
食費 あり （その費用の額） 65,700円
留意事項
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
75,000円 90,000円 0円 0室
留意事項 一人部屋　75000円　※二人部屋の待機者が二名とも一人部屋は利用する場合は45000円
二人部屋　90000円　※一人で利用する場合は75000円
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週３回以上は４,０２０円／回・１時間まで
特浴介助 あり なし あり 週３回以上は４,０２０円／回・１時間まで
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 なし なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし なし ＊緊急時はあり
通院介助（協力医療機関以外） なし なし なし ＊緊急時はあり（通常の利用区域）
生活サービス
居室清掃 なし あり あり 定期週１回、それ以上は別途料金
リネン交換 なし あり あり 定期交換回数は週１回、２回以上は要応談
日常の洗濯 なし なし あり 下着・寝間着類のみ１ネット（約２ｋｇ）６００円
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 要応談：内容により割増しあり
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし なし
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり １時間まで２,０８０円／回＊交通費を含む
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし あり １件１時間まで１,０００円＋交通費実費
金銭・貯金管理 なし あり なし 500円/月
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし ＊緊急時はあり（通常の利用区域）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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