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新潟県

2025年10月28日16:36 公表

きららふれあいの杜三条

記入日：2025年10月04日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒955-0864　新潟県三条市曲渕三丁目３番２０号　きららふれあいの杜三条
連絡先
Tel：0256-64-8965／Fax：0256-64-8966

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃふれあいのもり
株式会社ふれあいの杜
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2110001008087
法人等の主たる
事務所の所在地

〒950-3311

新潟市北区横井1076－3
法人等の連絡先 電話番号 0250-386-8879
ＦＡＸ番号 0250-386-8823
ホームページ あり
http://www.fureainomori.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 五十嵐　晴夫
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2005/04/05
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 2 ふれあいの杜 新潟市秋葉区矢代田3316-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 4 ふれあいの杜 新潟市秋葉区矢代田3316-1
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 3 きららふれあいの杜 新潟市江南区平賀194-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり ９ ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑふれあいの杜 新潟市中央区古町通11-1707
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 4 ふれあいの杜 新潟市秋葉区矢代田3316-1
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 3 きららふれあいの杜 新潟市秋葉区矢代田3316-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり ９ ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑふれあいの杜 新潟市中央区古町通11-1707
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) きららふれあいのもりさんじょう
きららふれあいの杜三条
事業所の所在地 〒955-0864 市区町村コード 三条市
（都道府県から番地まで） 新潟県三条市曲渕三丁目３番２０号
（建物名・部屋番号等） きららふれあいの杜三条
事業所の連絡先 電話番号 0256-64-8965
FAX番号 0256-64-8966
ホームページ あり
https://fureainomori.co.jp
介護保険事業所番号 1570401818
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 小川貴文
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2016/09/01
指定の年月日 介護サービス 2016/09/01
介護予防サービス 2016/09/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/09/01
介護予防サービス 2022/09/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2016/09/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
三条駅より徒歩　約15分
関越道三条燕インターより車で約１５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 3人 0人 2人 5人 3.2人
介護職員 14人 0人 3人 0人 17人 16.2人
機能訓練指導員 0人 3人 0人 2人 5人 0.8人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 1人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 4人 0人 4人 1.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 3人 0人 2人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 3人 0人 2人 5人 3.2人
介護職員 14人 0人 3人 0人 17人 16.2人
機能訓練指導員 0人 3人 0人 2人 5人 0.8人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 2.1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 2人 0人 2人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 4人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 5人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 3人 2人 1人 0人
１０年以上の者の人数 3人 1人 6人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 1人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） キャリア形成訪問支援事業を活用
認知症を理解・看取りケア・接遇等・高齢者虐待・身体拘束禁止・リスクマネージメント・倫理・法令遵守
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1.「介護保険法」および「新潟県有料老人ホーム設置運営指導指針」を遵守し、適正な運営管理を行います。
2.支援を必要とする高齢者が安心して生活できる「住まい」と「介護サービス」および「生活サービス」（健康管理サービス・食事サービス・相談援助サービスを含む）を一体として提供します。
3.利用者様とご家族様と笑顔でコミュニケーションを図り、利用者様の立場に立ったサービスを提供します。また、スタッフ間の挨拶と情報交換をしっかり行い、明るい環境のもと、ミスのない介護サービスに努めます。
4.利用者様の意欲的・活動的な日常生活の回復こそ最良のリハビリであると考え、（優しく、わかりやすく、根気よく）をモットーに利用者様の生活づくりを支援します。
5.ご家族様と連携を密にし、医療や在宅支援サービス等の協力をもとに、在宅復帰に向けた総合的な支援を継続的に行っていきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
「心身機能の改善」を基盤とし、利用者の意欲的、活動的な日常生活の回復こそ最良のリハビリであると考え、＜＜優しく、わかりやすく、根気よく＞＞をモットーに利用者様の＜＜生活づくり＞＞を支援します。生活機能全般を向上させることにより「高齢者本人の自己実現」「生きがいを持っていただき、自分らしい生活を創っていただく」ことへの支援を行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 水野内科クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 水野内科クリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 おかべ歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
規定なし
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 規定なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 規定なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 規定なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 規定なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 医師の判断等にもとづき、より良い介護の為、入居者・家族と話し合いの上、居室の移動の可能性はあります。
(1)医師の意見を聴きます。
(2)入居者の意見を聴きます。
(3)入居者の身元引受人等の意見を聴きます。
＜＜利用料金等において契約に重大な変更を伴う場合＞＞
(1)緊急やむを得ない場合を除いて、一定の期間を設けます。
(2)変更先の場所の概要、介護の内容、費用負担等について、入居者と身元引受人等に説明します。
(3)入居者の同意を得ます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 入居者は、居住を目的として居室および共有施設を利用することができます。
入居者は、目的施設の所有権を有しません。
入居者は、第三者に対して次に掲げる行為を行うことはできません。
(1)居室の転貸
(2)目的施設を利用する権利の譲渡
(3)他の入居者が居住する居室との交換
(4)その他、上記各号に類する行為。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 規定なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 規定なし
契約の解除の内容 以下の場合には、状況により相当の予告期間をおいて当ホームより契約を解除することがあります。
(1)入居契約書に虚偽の事項を記載するなどの不正手段により入居したとき。
(2)月額利用料を1ヶ月以上滞納したとき。
(3)建物、付属設備または、他人の生活や健康に重大な影響を及ぼすとき。
体験入居の内容 １泊３食付　5500円　最長　2泊3日間
入居定員 50人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 2人 0人 0人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 4人 0人 0人 0人 4人
８５歳以上 11人 7人 8人 8人 3人 37人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 2人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 1人 3人 4人
入居者の平均年齢 88.4歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 40人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 0人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 3人 1人 0人 0人 4人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 0人 0人 0人 0人 1人
医療機関 2人 2人 1人 3人 1人 9人
死亡者 2人 1人 1人 0人 2人 6人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 1人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 9人 9人 27人 5人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 50 14.5㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 あり ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 13か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 13か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 大浴槽は安全を配慮した独自のリハビリ浴槽です。
食堂の設備状況 152.77㎡　
バリアフリー（床暖房）
パントリー・手洗いコーナー設置
機能訓練用平行棒設置
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） カラオケルーム
生きがい広場（堀こたつ設置）
家族室（２Ｆ）１泊２日２食付（無料）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・消火器・消火栓・防火壁・自動火災報知機・誘導灯
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,988.53㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2016/7/20 終 2046/7/19
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,769㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2016/7/20 終 2046/7/19
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情・相談の受付
電話番号 0256-64-8965
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 無し
留意事項 常時連絡可能な体制
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） コミュニケーションと生活リハビリを理念とし、それにもとづく実践を徹底する。日中時間帯はレクリエーション活動、食堂での食事、談話、手作業等の活発な活動を行い、居室での閉じこもりをなくし、利用者様の「生活」づくりを支援する。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 38,500円
留意事項 共有施設の清掃費、維持管理、生活サービス、事務管理の人件費、消耗品費等および年２回の定期健康診断費
食費 あり （その費用の額） 51,840円
留意事項 日1,728円（消費税込み）朝、昼、夕の３食とおやつ代
治療食、特別食などについては、事前打ち合わせの上徴収させていただきます。
光熱水費 あり （その費用の額） 23,100円
留意事項 居室及び共有施設の光熱水費。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 入浴：週２回を超えて希望する場合　１回550円
買い物の代行：週１回の指定日以外の場合　１時間1,100円
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
43,000円 51,000円 48,000円 50室
留意事項 月の途中に退去の場合、1月を30日として日割り計算
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週2回を超えての入浴1回550円
特浴介助 あり なし あり 週2回を超えての入浴1回550円
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1時間2,200円+交通費
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり なし あり 週3回を超える場合1回550円
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし あり
おやつ あり あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 週1回の指定日以外の場合1時間2,200円+交通費
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1時間2,200円+交通費
役所手続き代行 あり あり なし 週2回の指定日以外の場合1時間2,200円+交通費
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 実費　年2回を超えての健康診断の場合
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり 通院介助に準ずる（＋交通費）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし あり 週1回を超えての訪問1時間2,200円（+交通費）
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