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新潟県

2025年12月08日10:18 公表

グループホームまの

記入日：2025年09月16日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒952-0305　新潟県佐渡市長石213番地1　
連絡先
Tel：0259-55-3100／Fax：0259-55-3120

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん　さどししゃかいふくしきょうぎかい
社会福祉法人佐渡市社会福祉協議会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5110005014079
法人等の主たる
事務所の所在地

〒952-0206

新潟県佐渡市畑野甲５３３番地
法人等の連絡先 電話番号 0259-81-1155
ＦＡＸ番号 0259-81-1156
ホームページ あり
https://care-net.biz/15/sado-shakyo/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 塚本　寿一
職名 会長
法人等の設立年月日 2004/03/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 社協ヘルパーステーションまごころ 佐渡市畑野甲531番地2
訪問入浴介護 あり 1 社協訪問入浴介護事業所 佐渡市畑野甲531番地2
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 4 両津デイサービスセンターしゃくなげ 佐渡市春日1150番地20
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 3 小木デイサービスセンターつくし 佐渡市小木町1949番地4
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームまの 佐渡市長石213番地1
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 5 社協ケアプランセンターしゃくなげ 佐渡市春日1150番地20
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 あり 1 社協訪問入浴介護事業所 佐渡市畑野甲531番地2
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームまの 佐渡市長石213番地1
介護予防支援 あり 8 佐渡東地域包括支援センター 佐渡市春日1150番地20
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむまの
グループホームまの
事業所の所在地 〒952-0305 市区町村コード 佐渡市
（都道府県から番地まで） 新潟県佐渡市長石213番地1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0259-55-3100
FAX番号 0259-55-3120
ホームページ あり
https://care-net.biz/15/sado-shakyo/
介護保険事業所番号 1592200040
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 土屋　洋海
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2011/04/01
指定の年月日 介護サービス 2011/04/01
介護予防サービス 2011/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/04/01
介護予防サービス 2023/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
自動車　国道３５０号線を真野新町交差点から相川方面へ３００ｍ、仲次スタンド様手前を左折し一つ目の十字路を右折し２００ｍ
バス　南線「真野新町」下車、徒歩約５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 0.4人
介護職員 7人 3人 10人 0人 20人 14.2人
看護職員 0人 1人 0人 0人 1人 0.13人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 3人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 2人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 認知症対応型サービス事業管理者研修、介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 2人
５年～１０年未満の者の人数 2人 0人 1人 4人
１０年以上の者の人数 0人 0人 8人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ○佐渡市社会福祉協議会研修計画に基づき、職種・階層に合わせて指導的職員研修、管理者研修、認知症介護実践者研修等に参加　、また事業所内部研修として主に下記の研修を実施しています。
○認知症及び認知症ケアに関する研修
○虐待防止、身体拘束排除に関する研修
○倫理及び法令順守、権利擁護に関する研修
○事故、非常災害時の対応に関する研修
○避難、誘導訓練
○感染症及び食中毒の発生予防及び蔓延の防止に関する研修
○BCP（事業継続計画）に関する研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 2人
認知症介護実践者研修修了者の人数 4人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
○　介護保険法並びに関係する厚生労働省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとします。
○　利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成することにより、利用者が必要とする適切なサービスを提供します。
○　地域との連携を図る観点から運営推進会議を定期的に開催し利用者や地域からの必要な要望、助言等を聞く機会を設けるものとします。
○　利用者及びその家族に対し、サービスの内容及び提供方法についてわかりやすく説明します。
○　適切な介護技術を持ってサービスを提供します。
○　常に提供したサービスの質の管理、評価を行います。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
-
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 あり
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） あり
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 あり
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） まきやま内科クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） まきやま内科クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 佐渡総合病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 本田歯科医院
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 特別養護老人ホーム真野の里
（協力の内容） 緊急時の入居者へのサービス提供、相談
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 4月17日、6月19日、8月21日、10月16日、12月18日、令和7年2月19日 （参加者延べ人数） 60人
（協議内容等） ○グループホームの運営状況や活動について
○身体拘束の適正化について
○事故・ヒヤリハット事例の検討
○地域交流の促進・施設の活用について
○外部評価事業の内容・結果について
○消防避難訓練の見学と非常時の対応について
○リスクマネジメント対策について
地域・市町村との連携状況 ○地域の自主防災会への参加
○町内会への加入
○佐渡市担当職員の運営推進会議の出席
利用に当たっての条件 ○要支援２以上の認定を受け、主治医の診断書等より認知症の状態にあるもの。
○少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。
○自傷他害の恐れがないこと。
○常時医療行為を必要としないこと。
○概ね身辺的に自立していること。
退居に当たっての条件 ○利用者の行動が、他利用者の生命または健康に影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができない場合。
○伝染性疾患により他の利用者の生活または、健康に重大な影響を及ぼす恐れがあると意思が認め、かつ利用者の退居の必要があるとき。
○利用者が自傷行為を繰り返す等、自殺する危険が極めて高いと認められる場合。
○利用者が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがない場合。
○利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行いその結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
○正当な理由なく、利用料その他の自己負担を支払うべき費用を３ヶ月分以上滞納したとき。
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 2人 0人 0人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 4人 2人 0人 0人 7人
８５歳以上 0人 2人 3人 2人 1人 1人 9人
入居者の平均年齢 84.3歳
入居者の男女別人数 男性 3人 女性 15人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 94.5％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 2人 1人 0人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 2人 4人 0人 0人 7人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 6人 1人 4人 5人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 木造造り１階建ての１階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
5,186.56㎡ 619.23㎡ 10.37㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 出入口は段差がなくバリアフリーとなっています。
手すり、シャワーチェア、浴槽内に滑り止めを設置し安全・安心に入浴ができるよう配慮しています。
居間、食堂、台所の設備状況 居間には畳敷きの小上がりが設置されており、少し横になったりコタツにあたったりと自由にご利用いただけます。
食堂と台所は対面式となっており高さを抑えた作業台を設置し、スペースを広く取ってあるため入居者が調理などに参加しやすい設備となっています。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 多目的ホール、畑、テラス
バリアフリーの対応状況
（その内容） トイレ、浴室、居間、食堂、廊下、玄関等すべてバリアフリーに対応しています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、自動火災報知機、消火器、自動火災通報装置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 5,186.56㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 619.23㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 佐渡市社会福祉協議会介護保険課
電話番号 0259-81-1155
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜日、日曜日、国民の祝日に関する法律に規定する休日及び、年末年始（12月29日から翌年1月3日）
留意事項 グループホームまの内にも、苦情対応窓口や意見箱を設置しています。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 木造平屋建ての開放的な施設となっております。
リビングの目の前に畑があり、入居者と一緒に作物を栽培しています。
商店街や海浜公園等が近いため、買い物や散歩など外出を多く取り入れ、地域との交流を図っています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2023/11/29
実施した評価機関の名称 外部評価機関「新潟県介護福祉士会」
当該結果の開示状況 あり
http://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=1592200040&SVC=0001096&BJN=00&OC=01
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 36,000円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,000円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 0円
算定方法
②おむつ代 なし （その費用の額） 0円
算定方法
③その他 （ 光熱水費 ） あり （その費用の額） 21,000円
算定方法 １日当たり７００円
④その他 （ ） なし （その費用の額） 0円
算定方法
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 0円
算定方法
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