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新潟県

2025年11月21日09:31 公表

グループホーム　はるか

記入日：2025年10月14日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒959-2643　新潟県胎内市東本町22-31　共生型福祉拠点施設まち・らぼ
連絡先
Tel：0254-28-7762／Fax：0254-28-7763

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社団・財団
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いっぱんしゃだんほうじん　みらいず
一般社団法人　みらいず
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7110005016024
法人等の主たる
事務所の所在地

〒959-2655

新潟県胎内市本郷５４４番地１
法人等の連絡先 電話番号 0254-28-8530
ＦＡＸ番号 0254-28-8532
ホームページ あり
https://miraizu-chamaeleon.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 中村　淳
職名 代表理事
法人等の設立年月日 2016/10/21
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームはるか 新潟県胎内市東本町２２－３１
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームはるか 新潟県胎内市東本町22-31
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　はるか
グループホーム　はるか
事業所の所在地 〒959-2643 市区町村コード 胎内市
（都道府県から番地まで） 新潟県胎内市東本町22-31
（建物名・部屋番号等） 共生型福祉拠点施設まち・らぼ
事業所の連絡先 電話番号 0254-28-7762
FAX番号 0254-28-7763
ホームページ あり
https://miraizu-chamaeleon.com
介護保険事業所番号 1592500134
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 平野 政志
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2021/04/01
指定の年月日 介護サービス 2021/04/01
介護予防サービス 2021/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/04/01
介護予防サービス 2021/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
電車：羽越線中条駅下車胎内市役所方面へ徒歩20分
車　：国道7号線胎内市役所方面へ市役所から車で1分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.5人
介護職員 2人 0人 5人 1人 8人 4.5人
看護職員 0人 0人 0人 1人 1人 0.1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 0人 0人 1人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 2人 0人 0人 1人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 1人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 1人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士/精神保健福祉士/認知症対応型サービス事業管理者研修修了
介護職員１人当たりの利用者数 1.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 1人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 4人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 0人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・新人研修（理念について、接遇、介護技術、排泄、衛生・感染予防、ユマニチュード、虐待・拘束、事故防止、嚥下、防災、栄養学、認知症について）
・新型コロナ感染症対策研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 1人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１，本事業所において提供する指定認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護は、介護保険法並びに関係する厚生労働省令、告示の趣旨及びないように沿ったものとする。
２，事業の実施に当たっては、各居宅介護事業所、各保険医療機関、関係市町村、地域の保険・医療・福祉サービス事業者などとの連携を図り、協力と理解のもとに総合的なサービスの提供に努めるものとする。
３，ふさわしい環境、望ましい援助が何かを常に考え、利用される方がその有する能力に応じ、自立して快適な日常生活を営めることを目指す。
４，家族及び地域と連携し、開かれた共生・向上の場とする。
５，生命の尊厳・個の人権に係るものとしての職員の自覚に立ち、その研鑽に努める。
６，提供したサービスの質の管理・評価を行い、向上を計る。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
家庭的な環境のもとで、食事、入浴、排泄等の日常生活の世話及び日常生活の中での心身の機能訓練を行うことにより、安心と尊厳のある生活を、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立して営むことができるように支援する。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） はなの医院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 小林歯科医院
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 介護老人保健施設　中条愛広苑
（協力の内容） ・退居者に対するサービス提供確保の協力依頼に対して、連携支援体制を構築する
・緊急時には、最大限のサービス提供確保に努める
・入所に際し、入所の指針及び入所基準に基づいて判断する
・個別ケースの解決のため、相互の密接な連携協力に努める
・この内容を厳守し、密接な連携体制を推進し事業の円滑な運営を行うものとする
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6 （参加者延べ人数） 30人
（協議内容等） 日中の活動状況
事故報告
苦情対応
防災対応
感染対策
研修報告
外部評価の報告
地域活動
地域・市町村との連携状況 〇市町村
・運営推進会議の参加
〇地域
・地域サロンの建物内開催
・草取り等の環境整備の参加
・フードバンクでのボランティアの参加
・運営推進会議での区長様の参加
利用に当たっての条件 １，要支援2以上の被認定者であり、かつ認知症の状態であること
２，胎内市に住所があること、又は他の髭右応村に住所があっても住所のある市町村及び胎内市から許可を受けた方。
３，少人数による共同生活を営むことに支障がない方。
４，極端な暴力行為や自傷行為の恐れがない方。
５，常時医療機関において治療をする必要のない方。
退居に当たっての条件 １，契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果契約を継続しがたい重大な事情を生じた場合。
２，利用者が故意に又は重大な過失により事業者もしくは他者の生命・身体・財物・信用等を傷つけたり他の利用者が等しくサービスを受ける権利を侵害した場合又は著しい不信行為を行うことによって、契約を継続しがたい重大な事情を生じた場合。
３，利用者が死亡した場合。
４，要介護認定により自立又は要支援１と判定された場合。
５，利用者が継続して3か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれた場合もしくは入院した場合。
６，利用者の精神状態や行動が著しく異常を呈した場合。
７，利用者が老人保健施設、介護老人福祉施設に入所、介護医療院に入院した場合。
８，契約者が事業者に連絡先の変更を告げず転居又は行方不明となった場合。
９，利用料を2か月以上滞納した場合、事業者と金銭支払いの協議にて同意得られない場合。
入居定員 １ユニット６人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 1人 1人 2人 1人 0人 5人
入居者の平均年齢 82.3歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 5人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 0人 1人 4人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 木造瓦葺造り2階建ての1階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
1,661.21㎡ 590.14㎡ 11.60㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 ・浴室、脱衣場に手すり設置
・脱衣場に床暖房、温風ヒーター設置
・バリアフリー対応
・洗面台設置
・物干し竿有
居間、食堂、台所の設備状況 共用システムキッチン有、食品庫,洗面台、テーブル、椅子、ソファー
壁掛けテレビ、オゾン発生装置、床暖房、エアコン
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） Ｗｉ-Ｆｉ完備、特殊浴槽、洗濯機、乾燥機、汚物処理室、医務室、談話室、洗面台、有線
喫煙室、地域交流室、エレベーター、倉庫、物品庫、ごみステーション
バリアフリーの対応状況
（その内容） 建物内バリアフリー、廊下に手すり設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、スプリンクラー設置
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,661.21㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 458.00㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 共生型福祉拠点施設まち・らぼ　グループホームはるか
電話番号 0254-28-7762
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・我々は、介護サービスはもちろんのこと共生型福祉拠点施設として障がい者の方々と共に生活しており、ひとり1人の個性を大事に利用者のペースに合わせた共生型サービスを行っています。
ホームの理念として5つあげています。
１，人はみんな違う・・・いろいろな考えがあってよい
２，毎日生活に感動がうまれ、わくわくできる人生を
３，リスクがあるから人生はおもしろい
４，CARE・・・こだわり
５，人と人をつなげ地域がひとつに
を掲げて業務サービスにあたっています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2025/6/30
実施した評価機関の名称 エムエムシー総合コンサルティング株式会社
当該結果の開示状況 あり
https://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=1592500134&SVC=0001096&BJN=00&OC=01
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 32,000円
敷金 なし （その費用の額） 円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 300円
（昼食） 400円
（夕食） 400円
（おやつ） 100円
（又は1日） 1,200円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 円
算定方法
②おむつ代 なし （その費用の額） 円
算定方法
③その他 （ 水道光熱費 ） あり （その費用の額） 21,000円
算定方法
④その他 （ 電動ベッドレンタル代 ） あり （その費用の額） 1,500円
算定方法 １モーター電動ベッド１か月1，500円
２モーター電動ベッド１か月2，000円
⑤その他 （ 車椅子・歩行器 ） あり （その費用の額） 1,000円
算定方法 車椅子１か月1，000円
歩行器１か月1，000円
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