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石川県

2025年11月28日19:18 公表

軽費老人ホーム　ケアハウス千木の里

記入日：2025年10月14日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護　軽費老人ホーム
所在地
〒920-0001　石川県金沢市千木町ホ4番地1　
連絡先
Tel：076-257-9300／Fax：076-257-7588

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんせんぎふくしかい
社会福祉法人千木福祉会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3220005002033
法人等の主たる
事務所の所在地

〒920-0001

金沢市千木町ホ４番地１
法人等の連絡先 電話番号 076-257-0950
ＦＡＸ番号 076-257-0951
ホームページ あり
http://sengi.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 山森　英雄
職名 理事長
法人等の設立年月日 1994/11/29
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービスセンター　ひきだ 金沢市疋田3丁目58番地
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 3 ・特別養護老人ホーム　千木園
・特別養護老人ホーム　第2千木園
・小規模特別養護老人ホーム　第三千木園ひきだ		 ・金沢市千木町ホ3番地1
・金沢市観法寺町ヘ74番地1
・金沢市疋田3丁目58番地
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 軽費老人ホーム　ケアハウス千木の里 金沢市千木町ホ4番地1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームひきだ 金沢市疋田3丁目58番地
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり 1 小規模特別養護老人ホーム　第三千木園ひきだ 金沢市疋田3丁目58番地
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 ひきだ居宅介護支援事業所 金沢市疋田3丁目58番地
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 3 ・特別養護老人ホーム　千木園
・特別養護老人ホーム　第2千木園
・小規模特別養護老人ホーム　第三千木園ひきだ		 ・金沢市千木町ホ3番地1
・金沢市観法寺町ヘ74番地1
・金沢市疋田3丁目58番地
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 軽費老人ホーム　ケアハウス千木の里 金沢市千木町ホ4番地1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームひきだ 金沢市疋田3丁目58番地
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 2 ・特別養護老人ホーム　千木園
・特別養護老人ホーム　第2千木園		 ・金沢市千木町ホ3番地1
・金沢市観法寺町ヘ74番地1
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス(予防を含む)を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) けいひろうじんほーむ　けあはうすせんぎのさと
軽費老人ホーム　ケアハウス千木の里
事業所の所在地 〒920-0001 市区町村コード 金沢市
（都道府県から番地まで） 石川県金沢市千木町ホ4番地1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 076-257-9300
FAX番号 076-257-7588
ホームページ あり
http://www.sengi.jp/senginosato/
介護保険事業所番号 1770100434
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 北岡　吉次
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2003/6/1
指定の年月日 介護サービス 2003/5/29
介護予防サービス 2006/4/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/5/29
介護予防サービス 2024/4/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２０条の６に規定する軽費老人ホームの許可等 あり
軽費老人ホームの開設年月日 1996/2/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・金沢東インターより車で約3分
・JR金沢駅より車で約20分
・北鉄バス木越円光寺線（香林坊・武蔵ヶ辻経由）大浦保育園前または木越住宅行き「千木バス停」下車徒歩約1分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス(予防を含む)に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
介護職員 9人 1人 1人 0人 11人 10.5人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 1人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
介護職員 7人 1人 1人 0人 9人 8.5人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 1人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 9.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 2人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 1人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 1人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 5人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス(予防を含む)の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ケアハウス千木の里は、利用者が余生を過ごす「生活の場」であることを踏まえ、高齢者の特性に配慮した生活環境を提供し、健康で穏やかな生活が楽しめるように配慮しております。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護保険法令に従い、要支援状態にある高齢者に対し、介護予防特定施設サービス計画に基づいて、入浴・排泄・食事等の介護、その他日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話等の援助を行うことにより、自立した日常生活を営むことができるよう、心身機能の維持回復を図り、もってその方の生活機能の維持又は向上を目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 浅ノ川総合病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 浅ノ川総合病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 千木病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 なし
（その名称）
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居時自立の人が、その後要支援・要介護状態になっても居室の移動はなくそのまま利用できる。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 体調急変時や長期入院後の退院時等に、居室での生活に不安がある場合に一時的（２～３日程度）利用してもらう。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 介助用具は持込可能だが、その他の私物は持込禁止。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 長期的な介護が必要となった場合、本人・身元保証人の同意を得て、特定施設入居者生活介護（予防含む）サービスを利用してもらう。この場合、居室の移動はなく、従来の居室をそのまま介護居室とみなし継続利用する。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 特定施設入居者生活介護サービス（予防含む）利用により、食堂及び浴室は同サービス利用者専用設備となります。（ケアハウス一般利用者とは別になる）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 夫婦部屋利用中に配偶者の死亡により、一人部屋に入居を希望する場合。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 夫婦部屋利用契約を解約し、あらためて一人部屋入居契約を結ぶ。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） ３室から１室になる。（寝室・和室がなくなる）
軽費老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 1.年齢が60歳以上であり、自立して生活ができる方。
2.感染症及び精神病がなく、共同生活が可能であること。
3.利用料を継続的に支払うことが可能であること。
4.身元保証人が２人得られること。
契約の解除の内容 1.入居条件に関する虚偽の届出・申告。
2.利用料３ヵ月以上滞納し、督促にも関わらず支払われない場合。
3.本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
体験入居の内容 施設の生活（食事・入浴・行事）を体験していただくことができます。
随時ゲストルームでの宿泊可能となっております。
入居定員 150人
軽費老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 10人 2人 0人 0人 0人 12人
８５歳以上 15人 6人 2人 0人 0人 23人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 5人 7人 7人 19人
８５歳以上 9人 18人 17人 44人
入居者の平均年齢 87歳
入居者の男女別人数 男性 32人 女性 67人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 66％
軽費老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 5人 4人 1人 0人 0人 10人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 8人 1人 0人 0人 0人 9人
死亡者 1人 0人 0人 0人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 1人 0人 2人 3人
介護保険施設 0人 2人 1人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 1人 1人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 6人 46人 22人 9人 8人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 60 25.5㎡
一般居室相部屋 あり 12 24 51.1㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 60 25.5㎡
介護居室相部屋 あり 3 6 51.1㎡
㎡
㎡
一時介護室 あり 5 5 10.5㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 8か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 8か所
個室の便所の設置数 120か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 12か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
7か所 3か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 １階に大食堂（88席）、特定介護棟３・４階に特定利用者専用食堂があります。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 会議室、娯楽室、談話室（各階）、機能訓練室、
ヘルストロン、全自動血圧計、洗濯室（各階洗濯機２台、乾燥機１台）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館床面は無段差。廊下、エレベーター内手摺りあり。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、消火栓、スプリンクラー、熱・煙感知器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,059.01㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 9,261.02㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情受付担当者及びご意見箱
電話番号 076-257-9300
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜・日曜。年末年始12/30～1/3。
留意事項 対応している時間については、苦情受付担当者の勤務日であれば、土曜・日曜（勤務時間内）対応可。苦情・要望については受付担当者に限らず勤務している職員に、いつでも申し立てができます。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 当施設入居者が要介護状態になった場合、居室の移動はなく、そのまま特定介護サービスを利用できるので、生活面の大きな環境変化もなく、スムーズに特定施設入居者生活介護に移行できます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス(予防を含む)を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 敷金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
300,000円 300,000円 300,000円 120室
留意事項 １人部屋の入居の場合一律300,000円
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
400,000円 400,000円 400,000円 15室
留意事項 ２人部屋の入居の場合一律400,000円
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 償却なし。退居時全額返還。
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項 退居時の居室現状復帰（メンテナンス）費用と精算のうえ返還。
解約時返還金の算定方法 全額一括返還。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 24,535円
留意事項 月払い方式・一括方式・併用方式の３種類の納入方式あり。
一括方式：433万円
併用方式：一括分216.5万円と月額12,268円
食費 あり （その費用の額） 46,940円
留意事項 名称は「生活費」、食材費・調理委託費・その他。
事前届出の欠食の場合、一部払い戻しあり。
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 基本料と使用料
使用料は、居室毎の個別メーターカウントにより料金計算。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 紙オムツ代・家族風呂（個浴）利用料
衣類（下着類）洗濯代…委託業者より実費請求。
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 1.サービスの提供に要する費用（旧事務費）　月額10,000円～43,956円…所得額に応じて変動あり。
2.特別運営費　月額3,000円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 生活費冬期加算（共用部分暖房費）　月額4,220円（11月～翌年３月の５ヶ月間）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし なし
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 なし あり あり 希望者は外部業者への依頼可能
居室配膳・下膳 あり なし なし 体調不良時のみ
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 床屋・美容院　各月２回来所
買い物代行（通常の利用区域） なし なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし あり なし 一部対象者のみで、日用品代に限定
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし 結核検診のみ実施
健康相談 なし なし なし
生活指導・栄養指導 なし なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし 原則・家族同行
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし 原則・家族同行
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし 状況確認、病院との打ち合わせあり
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