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石川県

2025年02月06日16:56 公表

ウエルネスかねの

記入日：2024年12月25日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒923-0153　石川県小松市金平町ラ100番地1　
連絡先
Tel：0761-41-1555／Fax：0761-41-1571

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

にし・うえるねすかぶしきがいしゃ
ニシ・ウエルネス株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6220001012289
法人等の主たる
事務所の所在地

〒953-0811

石川県小松市白江町ト121-1
法人等の連絡先 電話番号 0761-22-6141
ＦＡＸ番号 0761-22-6123
ホームページ あり
http://www.nishi-wellness.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 西　正次
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1999/7/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 訪問介護ステーションシティライフ 小松市沖町480番地
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 ウエルネスふらま 石川県小松市千代町と100-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 ウエルネスおきまち 石川県小松市沖町480番地
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 ニシ・ウエルネス居宅介護事業所 石川県小松市沖町480番地
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ウエルネスふらま 石川県小松市千代町と100-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 1 ニシ・ウエルネス居宅介護事業所 石川県小松市沖町480番地
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) うえるねすかねの
ウエルネスかねの
事業所の所在地 〒923-0153 市区町村コード 小松市
（都道府県から番地まで） 石川県小松市金平町ラ100番地1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0761-41-1555
FAX番号 0761-41-1571
ホームページ あり
http://www.nishi-wellness.jp
介護保険事業所番号 1770300463
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 砂川　信隆
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/4/24
指定の年月日 介護サービス 2006/4/24
介護予防サービス 2006/4/24
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2018/4/20
介護予防サービス 2018/4/20
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2006/5/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
小松駅より車で約15分。小松バイパス東山IC下車、尾小屋方面へ車で約5分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 あり

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.8人
生活相談員 0人 1人 1人 0人 2人 1人
看護職員 4人 0人 1人 0人 5人 3.9人
介護職員 22人 0人 3人 0人 25人 23.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 3人 0人 8人 0人 11人 5.9人
事務員 1人 0人 2人 0人 3人 2.0人
その他の従業者 0人 0人 8人 0人 8人 3.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 17人 0人 2人 0人
実務者研修 4人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 1人 0人 2人 1人
看護職員 4人 0人 1人 0人 5人 3.9人
介護職員 22人 0人 3人 0人 25人 23.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 8人 0人 8人 3.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 17人 0人 2人 0人
実務者研修 4人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 0人 2人 1人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 5人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 12人 0人 0人 1人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月研修課題を決め、月１回施設研修を実施している。
外部研修へ参加した職員が、施設内研修で伝える。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1.利用者が要介護状態となった場合でも、施設においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営む事が出来るようにする。　　　　　　
2.利用者の意思及び人格を尊重し、常にその方の立場に立って、特定施設サービスを提供する様努める。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3.施設は、明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他の　保健医療サービス、又は福祉サービスを提供するものとの密接な連携に努める。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
1.生活リハビリを中心とし、出来ることを見守り持てる能力を維持して行く。
2.日々のレクレーションや個別リハビリを行い、精神面での活性化を図る。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
新興感染症等施設療養費 あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） やわたメディカルセンター
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 やわたメディカルセンター
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室、共同施設部分及び屋外活動における当施設以外の場所
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 施設側の事由により移っていただく場合は、ご本人とご家族に相談の上、決定します。ご本人の事由の場合は施設長により判断致します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時居室、介護居室の区別なし。以下同上
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 原則65歳以上で自立の方及び介護の必要な方。
身元引受人が2名必要
・3親等内の親族の方で原則として入居者より年下の方
・管理費の支払いについて、入居者と連帯して責任を負う
・入居者の健康、生活上の連絡窓口、引き取り等の責任を負う
契約の解除の内容 入居契約書による。
体験入居の内容 なし
入居定員 49人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 0人 2人 1人 4人
８５歳以上 10人 5人 8人 3人 5人 31人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 1人 2人 2人 5人
入居者の平均年齢 89.2歳
入居者の男女別人数 男性 12人 女性 29人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 83.6％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 1人 0人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 1人 1人
医療機関 1人 0人 1人 1人 0人 3人
死亡者 0人 0人 1人 1人 5人 7人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 1人 2人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 9人 22人 7人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 49 18.2㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 10か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 49か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 49か所
浴室の設備状況
浴室の総数 10か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 4か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 特殊浴槽以外は全て敷地内源泉の天然温泉となっております。一般浴槽は、本館『木曽檜の湯』と『十和田石の湯』の2種類、別館一般浴槽2箇所をご用意しております。
食堂の設備状況 システムキッチン、冷蔵庫、温蔵庫、食洗器、電気ポット、コーヒーメーカー、電子レンジ、食器棚等完備
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 本館　ﾎｰﾙ(1F)、食堂・談話室(1F60.44平方ﾒｰﾄﾙ・2F67.81平方ﾒｰﾄﾙ)、機能訓練室(1F25.32平方ﾒｰﾄﾙ)、応接(1F)、健康生きがいｺｰﾅｰ(2F)、ｳｯﾄﾞﾃﾞｯｷ(1F)､ﾊﾞﾙｺﾆｰ(2F)、洗濯室(1F・2F)、公衆電話(1Fﾎｰﾙ)、ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ　　　　　　　　　　　　別館　ﾎｰﾙ(1F)、食堂・畳ｺｰﾅｰ・ﾛﾋﾞｰ(121.34平方ﾒｰﾄﾙ)、機能訓練室(1F35.09平方ﾒｰﾄﾙ)、応接室・相談室(1F)、ｳｯﾄﾞﾃﾞｯｷ(1F)、洗濯室(1F)、ｶﾙﾁｬｰﾙｰﾑ(2F30.48平方ﾒｰﾄﾙ)、ﾗｲﾌﾞﾗﾘｰ(2F27.27平方ﾒｰﾄﾙ)、ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ
バリアフリーの対応状況
（その内容） ①手摺　浴室･便所・廊下両側に設置　②共同便所　車椅子対応型便座の位置　③出入口　入居者が利用する出入口は幅80cm以上確保　④ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ　車椅子対応型　　⑤床段差　建物内及びﾊﾞﾙｺﾆｰ、屋外出入口は段差3mm以内　⑥駐車場　車椅子使用者専用区画設置
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,964.04㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 2006/04/01 終 2036/01/01
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,360.58㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ウエルネスかねの苦情相談・苦情受付担当者（生活相談員）　苦情解決責任者（施設長）
電話番号 0761-41-1555
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項 土・日・祝日は受付していません。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 1.24時間介護体制　　2.全室個室の快適設備　3.第2の家作りを目指します（少人数ならではのｱｯﾄﾎｰﾑな雰囲気） 4.五感を刺激し、自分らしさを発揮できる野外活動、残存能力を活かす生きがい活動の提供、地域に密着した行事の参加
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項 全個室の為、ご夫婦での入居の場合でも、別べつのお部屋となります。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 保証金　入居時時10万円（退居時の原状復帰費用）
前払金の名称 保証金
解約時返還金の算定方法 退居時に原状復帰費用を差引いた残額を返済します。（10万-原状復帰費用）
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 95.000円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 60.000円
留意事項 1日3食２．０００円。上記金額は30日／月の場合。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 光熱費は生活サービス費に含まれます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） ご利用者様2名に対して１名の介護又は看護職員を配置する為、月額利用料の中に設定。利用料は介護度によって異なります。３．２１０円～１２．２７０円
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 別紙あり（有料サービス一覧表あり）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
95,000円 95,000円 95,000円 1室
留意事項 上記管理費に含まれます。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 生活サービス費６８．０００円。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 標準サービスを超えるサービス費、個人医療費、おむつ代、日用品費、理美容費、館内外活動費等。詳細は、「有料サービス一覧表」に記載。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり ２回/週、３回からは有料
特浴介助 あり なし あり
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 なし なし あり
居室配膳・下膳 なし なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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