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山梨県

2013年03月22日08:56 公表

有料老人ホーム　サンライフ寿

記入日：2013年03月21日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒406-0032　山梨県笛吹市石和町四日市場2031－24　
連絡先
Tel：055-263-4111／Fax：055-263-4112

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃ　さんらいふ　ことぶき
株式会社　サンライフ寿
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒406-0032
山梨県笛吹市石和町四日市場2031－24
法人等の連絡先 電話番号 055-263-4111
ＦＡＸ番号 055-263-4112
ホームページ あり
http://www.krg.ne.jp/sunlife/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 小山　明夫
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1980/12/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 サンライフ寿 笛吹市石和町四日市場2031－24
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
複合型サービス なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問介護 なし
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所介護 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 サンライフ寿 笛吹市石和町四日市場2031－24
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆうりょうろうじんほーむ　さんらいふことぶき
有料老人ホーム　サンライフ寿
事業所の所在地 〒406-0032 市区町村コード 笛吹市
（都道府県から番地まで） 山梨県笛吹市石和町四日市場2031－24
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 055-263-4111
FAX番号 055-263-4112
ホームページ あり
http://www.krg.ne.jp/sunlife/
介護保険事業所番号 1970500391
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 曽根　茂男
職名 施設サービス部　部長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2000/08/01
指定の年月日 介護サービス 2000/08/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（過去）		 介護サービス 2008/08/01
介護予防サービス 2012/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1980/12/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ中央線石和温泉駅からタクシー　5分、徒歩　20分（1,650ｍ）
中央高速バス石和バス停から徒歩　15分（1,100ｍ）

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.6人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 0人 2人 0人 1人 3人 2.4人
介護職員 17人 3人 12人 0人 32人 27.6人
機能訓練指導員 1人 2人 0人 2人 5人 1.2人
計画作成担当者 1人 3人 0人 0人 4人 1.6人
栄養士 0人 0人 1人 0人 1人 1.0人
調理員 0人 0人 2人 7人 9人 7.2人
事務員 3人 1人 0人 0人 4人 3.4人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 13人 3人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員基礎研修 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　１級 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　２級 7人 0人 6人 0人
介護支援専門員 1人 3人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 1人
看護師及び准看護師 0人 2人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 1人 1人 0人 1人 3人 2.4人
介護職員 17人 3人 12人 0人 32人 27.6人
機能訓練指導員 1人 2人 0人 2人 5人 1.2人
計画作成担当者 1人 3人 0人 0人 4人 1.6人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 13人 3人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員基礎研修 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　１級 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　２級 7人 0人 6人 0人
介護支援専門員 1人 3人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 1人
看護師及び准看護師 0人 2人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 2人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 1人 6人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 7人 4人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 2人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 2人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
私たちは、入居者の方々が心にゆとりとうるおいのある、安心した生活が送れますよう、入居者の皆様の立場に配慮した
サービスの提供に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業者は管理者を置き、介護予防特定施設従業者は、利用者の身体機能の特性を踏まえて生活の質の維持・向上を図るとともに、その家族等の環境も的確に把握し、その有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の立場に立った介護予防サービスを提供するものとする。事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉機関関係との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
個別機能訓練加算 あり
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
医療機関連携加算 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 （医）甲州リハビリテーション病院　（186床）
（協力の内容） 診療科目：リハビリテーション科・内科・外科・整形外科・神経内科・循環器内科・リウマチ科・歯科・精神

協力内容：健康管理についての相談・指導、往診・外来診療・入院加療、特別外来診察及び検診、介護認定に必要な診断及び意見書の作成、心の健康相談（随時）、他の医療機関において治療を要する場合の紹介　等
協力歯科医療機関 あり その名称 （医）甲州リハビリテーション病院
（協力の内容） 一般歯科・嚥下歯科・歯科衛生講話・歯科無料検診
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
原則として、入居されている一般居室において介護します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 頻繁な介護が一時的に必要となった場合には、(1)事業者が指定する医師の意見を聞く。(2)入居者本人の意思を確認する。(3)身元引受人等の意見を聞く。(1)(2)(3)の手順を踏んだ上、短期間一時介護室で介護します。改善された場合は、ご自分の居室に戻っていただきます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室の利用権は継続します。
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 住み替える居室タイプによって異なります。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者が他の居室へ住み替えを希望され、介護を受けながら日常生活を営む場合には、(1)事業者が指定する医師の話を聞く　(2)緊急やむを得ない場合を除いて、一定の観察期間を設ける　(3)変更先の居室の概要、介護の内容、介護保険に係わる費用負担等について入居者及び身元引受人等に説明する　(4)入居者及び身元引受人の意見を聴く　(5)入居者、身元引受人の同意を得る
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 従前の居室の利用権は消滅します。
二人で入居している方が他の居室に住み替える場合　(1)二人のうち一人が他の居室に住み替える場合、従前の居室の利用権は継続し、新たに住み替える居室の入居契約を結んでいただきます。
入居一時金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 住み替える居室タイプによって異なります。
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） その他の事例の場合は、その都度協議いたします。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 以下の場合には９０日間の予告期間をおいて、契約を解除することがあります。
（１）入居契約書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき。
（２）管理費その他の費用の支払いを正当な理由なく、しばしば滞納するとき。
（３）建物・付属設備又は敷地を故意又は重大な過失により汚損又は滅失したとき＞
（４）行動が他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ通常の介護方法では防止することができないとき。
（５）入居契約書第２０条（※１）に定める禁止又は制限される規定に違反したとき。
（※１）詳細についてはお問い合わせ下さい。
入居者の方が契約を解除しようとするときには、３０日以上の予告期間が必要です。
体験入居の内容 ７日以内の利用可能。費用はお一人様　一泊3食付　6,300円
入居定員 193人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 4人 2人 2人 3人 0人 11人
８５歳以上 12人 10人 5人 3人 4人 34人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 5人 1人 0人 6人
７５歳以上８５歳未満 34人 2人 1人 37人
８５歳以上 33人 3人 3人 39人
入居者の平均年齢 85.3歳
入居者の男女別人数 男性 35人 女性 92人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 89.2％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 1人 1人 0人 0人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 0人 1人 1人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 3人 1人 0人 4人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 2人 1人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 5人 8人 44人 25人 15人 30人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 130 18.6㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 3 3 18.6㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 8か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 135か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 60か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 一般食堂・・・４人掛けテーブル×２４　９６席　　　　　デイルーム・・・４人掛けテーブル×６　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２人掛けテーブル×１　　２６席
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ラウンジ、多目的ホール、談話室（2階を除く各階）、温泉大浴場（男女・循環式加温）、食堂、介護ステーション、一時介護室、機能訓練室、会議室、パワーリハビリテーションスペース、静養室、ゲストルーム（有料）、特殊入浴室、洗濯室（各階設置、洗濯機と乾燥機は有料）、収納庫（有料）、駐車場（有料）、庭園
バリアフリーの対応状況
（その内容） 一部バリアフリー化されていない箇所があるため、暫時バリアフリー化を推進
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、屋内消火栓設備、自動火災報知設備、非常放送設備、誘導灯、防火扉、非常用外階段、非常用ベランダ
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,139.89㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 1979/05/01 終
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 6,811.80㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 サンライフ寿　施設長
電話番号 055-263-4111
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） （１）協力病院が隣接しており、365日、24時間対応
（２）温泉大浴場
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日 2011/01/20
実施した評価機関の名称 特定非営利法人　福祉経営ネットワーク　（全国有料老人ホーム協会委託）
当該結果の開示状況 なし

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により一時金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
一時金に関する費用
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
一時金の名称 入居一時金
一時金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
8,000,000円 23,000,000円 9,000,000円 65室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
8,000,000円 23,000,000円 9,000,000円 65室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 10％
償却年月数 75歳未満 　－　11年　　　75歳以上　－　7年
留意事項
解約時返還金の算定方法 （入居一時金×0.9）－（入居一時金×0.9×入居月数/償却年数（月数））
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者生活保証制度に加入
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
一時金の名称
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 あり
（その内容及び利用料） 【別紙】介護サービス一覧表料金明細書を参照して下さい。
一時金の名称
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
④その他に要する一時金 なし
（その内容及び利用料）
一時金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
（例１）７５歳の自立をしている者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に自立が含まれている場合 あり
居室の条件
一般居室（Ｂ2タイプの場合）　一時金は居室タイプにより異なります。
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
8,000,000円 23,000,000円 9,000,000円 65室
留意事項 契約日から９０日以内に解約される場合は、利用日数にかかる月額利用料相当分及び清掃費を受領し、入居一時金はその全額を返還いたします。
解約時返還金の算定方法 （入居一時金×0.9）-（入居一時金×0.9×入居月数／償却年数（月数）
②その他に要する一時金 なし
（その費用の額） 費用の額 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
（例２）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に要介護が含まれている場合 あり
居室の条件
一般居室（Ｂ2タイプの場合）　一時金は居室タイプにより異なります。
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
8,000,000円 23,000,000円 9,000,000円 65室
留意事項 契約日から９０日以内に解約される場合は、利用日数にかかる月額利用料相当分及び清掃費を受領し、入居一時金はその全額を返還いたします。
解約時返還金の算定方法 （入居一時金×0.9）-（入居一時金×0.9×入居月数／償却年数（月数）
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する一時金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 56,070円
留意事項 共用施設等の維持管理費・事務費・生活サービス等に係る人件費
56,070円～80,220円（居室タイプによってことなります）
食費 あり （その費用の額） 57,030円
留意事項 57,030円（１日３食を３０日間喫食された場合）
朝食378円　　昼食693円　　夕食830円
喫食した分だけ請求します。
光熱水費 あり （その費用の額） 12,000円
留意事項 １ヶ月当たりの目安
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 【別紙】介護サービス一覧表料金明細書のとおり
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
60,000円 140,000円 70,000円 40室
留意事項 家賃相当額については、居室タイプにより異なります。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 【別紙】介護サービス一覧表料金明細書のとおり
（例３）７５歳の要支援２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に要支援が含まれている場合 なし
居室の条件
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②利用者の選定による介護予防サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護予防サービス）		 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護予防サービスに要する一時金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する一時金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
食費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護予防サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護予防サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護予防サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし あり なし
排泄介助・おむつ交換 なし あり なし
おむつ代 なし なし あり おむつが必要な場合、実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり あり 週２回以降、入浴（一般浴）介助525円（税込）／回　清拭140円／10分
特浴介助 なし あり あり 週２回以降、特浴介助1,050円（税込）／回
身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし
機能訓練 なし あり なし
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 140円（税込）／10分＋交通費実費
生活サービス
居室清掃 なし あり あり 週１回以降、140円（税込）／10分
リネン交換 なし あり あり 140円（税込）／10分
日常の洗濯 なし なし あり 実費負担
居室配膳・下膳 なし あり あり 140円（税込）／１回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 特別食あり
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 140円（税込）／10分＋交通費実費
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 140円（税込）／10分＋交通費実費
役所手続き代行 なし なし あり 140円（税込）／10分＋交通費実費
金銭・貯金管理 なし なし あり 1,050円（税込）／１ヶ月
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 年２回実施
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 なし あり あり 薬の管理1,575円／月　配薬・薬の確認1,050円／月
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし
入退院時・入院中のサービス
移送サービス なし あり あり 協力医療機関以外は140円（税込）／10分＋交通費実費
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 140円（税込）／10分＋交通費実費
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 140円（税込）／10分＋交通費実費
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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