2013年04月04日13:28 公表
介護老人保健施設 ももくら
１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 法人等の名称 | 法人等の種類 | 医療法人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の場合、その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | （ふりがな） | ふじこうせいかい | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 富士厚生会 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の主たる 事務所の所在地 |
〒401-0013 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 山梨県大月市大月1丁目１７番２３号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の連絡先 | 電話番号 | 0554-22-1450 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | 0554-23-2540 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ |  |
http://fujikosei/or.jp/ |
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| 法人等の代表者の 氏名及び職名 |
氏名 | 小俣 二也 （おまた つぐや） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 理事長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の設立年月日 | 1988/12/23 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 介護サービスの種類 | か所数 | 主な事業所等の名称 | 所 在 地 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜居宅サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護 |  |
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| 訪問入浴介護 | |
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| 訪問看護 | |
1 | 訪問看護ステーション ももくら | 山梨県大月市七保町下和田２１３２－１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問リハビリテーション | |
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| 居宅療養管理指導 | |
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| 通所介護 | |
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| 通所リハビリテーション | |
2 | 介護老人保健施設 ももくら | 山梨県大月市七保町下和田２１３２－１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 短期入所生活介護 | |
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| 短期入所療養介護 | |
2 | 介護老人保健施設 ももくら | 山梨県大月市七保町下和田２１３２－１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特定施設入居者生活介護 | |
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| 福祉用具貸与 | |
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| 特定福祉用具販売 | |
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| ＜地域密着型サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 |
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| 夜間対応型訪問介護 | |
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| 認知症対応型通所介護 | |
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| 小規模多機能型 居宅介護 |
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| 認知症対応型共同 生活介護 |
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1 | グループホーム あんず | 山梨県南都留郡う山中湖村山中１０６９－３ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 地域密着型特定施設 入居者生活介護 |
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| 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 |
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| 複合型サービス | |
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| 居宅介護支援 | |
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| ＜介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問介護 | |
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| 介護予防訪問入浴介護 | |
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| 介護予防訪問看護 | |
1 | 訪問看護ステーション ももくら | 山梨県大月市七保町下和田２１３２－１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問 リハビリテーション |
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| 介護予防居宅療養 管理指導 |
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| 介護予防通所介護 | |
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| 介護予防通所 リハビリテーション |
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2 | 介護老人保健施設 ももくら | 山梨県大月市七保町下和田２１３２－１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防短期入所 生活介護 |
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| 介護予防短期入所 療養介護 |
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2 | 介護老人保健施設 ももくら | 山梨県大月市七保町下和田２１３２－１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防特定施設 入居者生活介護 |
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| 介護予防福祉用具貸与 | |
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| 特定介護予防福祉 用具販売 |
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| ＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型通所介護 |
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| 介護予防小規模 多機能型居宅介護 |
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| 介護予防認知症 対応型共同生活介護 |
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1 | グループホーム あんず | 山梨県南都留郡う山中湖村山中１０６９－３ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防支援 | |
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| ＜介護保険施設＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人福祉施設 | |
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| 介護老人保健施設 | |
2 | 介護老人保健施設 ももくら | 山梨県大月市七保町下和田２１３２－１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護療養型医療施設 | |
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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業所の名称 | (ふりがな) | かいごろうじんほけんしせつ ももくら | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人保健施設 ももくら | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 〒409-0622 | 市区町村コード | 大月市 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （都道府県から番地まで） | 山梨県大月市七保町下和田２１３２－１ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建物名・部屋番号等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の連絡先 | 電話番号 | 0554-20-1111 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | 0554-20-1119 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ | |
http://fujikosei/or.jp/ |
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| 介護保険事業所番号 | 1971400310 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | 中村 哲彦 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 施設長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
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| 事業の開始（予定）年月日 | 1998/12/04 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の年月日 | 介護サービス | 1998/11/26 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2006/04/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の更新年月日 （過去） |
介護サービス | 2008/04/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2006/04/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 | |
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| 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 | |
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| 事業所までの主な利用交通手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＪＲ中央線猿橋駅より車で１０分 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 医師 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 理学療法士 | 1人 | 0人 | 4人 | 0人 | 5人 | 1.4人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 作業療法士 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 0.4人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 言語聴覚士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 4人 | 0人 | 5人 | 0人 | 9人 | 7人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 相談援助員 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 0.6人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 歯科衛生士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 管理栄養士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 事務員 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | 2人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 2人 | 0人 | 2人 | 1.2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者の他の職務との兼務の有無 | |
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| 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 | |
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| （資格等の名称） | 医師 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士１人当たりの利用者数 | 22.2人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 医師 | 理学療法士 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 1人 | 0人 | 0人 | 4人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 作業療法士 | 言語聴覚士 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 1人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 看護職員 | 介護職員 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の健康診断の実施状況 | |
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４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 利用者の心身の状況を踏まえ、可能な限り居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、通所リハビリテーション計画に基づいて、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図る。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供している日時 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の営業時間 | 平日 | 8時30分～17時30分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 0時分～0時分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 0時分～0時分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 8時30分～17時30分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | 土曜日、日曜日、８月１５,１６日、１２月３１日から１月３日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 特になし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用可能な時間帯 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| サービス提供所要時間 | （サービスが提供される時間帯） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １時間以上２時間未満 | |
0時0分～0時0分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ２時間以上３時間未満 | |
0時0分～0時0分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ３時間以上４時間未満 | |
0時0分～0時0分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ４時間以上６時間未満 | |
9時00分～14時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ６時間以上８時間未満 | |
9時30分～16時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ８時間以上９時間未満 | |
0時0分～0時0分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ９時間以上１０時間未満 | |
0時分～0時0分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 大月市、都留市（田野倉・小形山）、上野原市（コモアしおつ） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの内容等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 理学療法士等体制強化加算（予防を除く） | |
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| 入浴介助の実施（予防を除く） | |
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| 居宅訪問による通所リハビリテーション計画の作成等の実施（予防を除く） | |
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| リハビリテーションマネジメントの実施（予防を除く） | |
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| 短期集中リハビリテーションの実施（予防を除く） | |
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| 個別リハビリテーションの実施（予防を除く） | |
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| 認知症短期集中リハビリテーションの実施（予防を除く） | |
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| 若年性認知症利用者の受入 | |
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| 運動機能向上サービスの実施（予防のみ） | |
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| 栄養改善サービスの実施 | |
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| 口腔機能向上サービスの実施 | |
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| 重度療養管理加算（予防を除く） | |
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| 選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）（予防のみ） | |
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| 選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）（予防のみ） | |
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| 事業所評価加算（予防のみ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅱ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅲ） | |
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| 利用者の送迎の実施 | |
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| 利用定員 | 40人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の人数 | 要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||
| 6人 | 14人 | 11人 | 18人 | 9人 | 8人 | 2人 | 68人 | ||||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 4人 | 9人 | 9人 | 12人 | 8人 | 4人 | 3人 | 49人 | |||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの利用者（要支援者）への提供実績（記入日前月の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防通所リハビリテーション費の算定件数 | 20件 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 運動器機能向上加算の算定件数 | 0件 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 栄養改善加算の算定件数 | 0件 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔機能向上加算の算定件数 | 0件 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 選択的サービス複数実施加算（Ⅰ） | 0件 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 選択的サービス複数実施加算（Ⅱ） | 0件 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所評価加算の算定件数 | 0件 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の構造 | 地上階 | 6階 | 地下階 | 2階 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 当該事業所の設置階 | 4階 | 0階 | 0階 | 0階 | 0階 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 送迎車輌の有無 | |
（その台数） | 7台 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| リフト車輌の設置状況 | |
（その台数） | 4台 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 他の車輌の形態 | |
（その内容） | １０人乗りハイエース、ノア、ポルテ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 食堂の面積 | 110.55㎡ | 機能訓練室の面積 | 156.78㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 食堂及び機能訓練室の利用者１人当たりの面積 | 6.7㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 静養室の面積 | 110.25㎡ | 相談室の面積 | 9㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の設置数 | 男子便所 | 1か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 1か所 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 女子便所 | 1か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 1か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 男女共用便所 | 1か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 1か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の設備の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の総数 | 2か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個浴 | 大浴槽 | 特殊浴槽 | リフト浴 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1か所 | 1か所 | 1か所 | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の浴室の設備の状況 | パーソナルケア浴槽（昇降型浴槽・パンジー） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 消火設備等の状況 | |
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| （その内容） | スプリンクラー、自動火災報知、誘導灯等 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 福祉用具の設置状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 車いす | |
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| 歩行補助つえ | |
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| 歩行器 | |
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| その他 | |
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| （その名称） | ウォーターベッド型マッサージ器 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 窓口の名称 | 苦情相談窓口 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | 0554-20-1111 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対応している時間 | 平日 | 8時30分～17時30分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 8時30分～17時30分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 8時30分～17時30分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 8時30分～17時30分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | 特になし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 特になし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害賠償保険の加入状況 | |
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| 介護サービスの提供内容に関する特色等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 心身の機能の維持向上と日常生活の自立を図るため、ご自宅までの送迎・食事・入浴・リハビリテーション（理学療法士等による体操、ウォーターベッド型マッサージ器等）・レクリエーション（音楽セラピー等）・四季折々の年間行事（イチゴ狩り、納涼祭、運動会、餅つき等）を提供しております。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 （記入日前１年間の状況） |
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| 当該結果の開示状況 | |
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| 第三者による評価の実施状況 | |
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| 実施した直近の年月日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実施した評価機関の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当該結果の開示状況 | |
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５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 介護給付以外のサービスに要する費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外の地域の利用者に対して行う送迎の費用の額及びその算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| １５円／ｋｍ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の選定により、通常要する時間を超えるサービスを提供する場合の費用の額及びその算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| なし | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食事の提供に要する費用の額及びその算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 昼食：５８０円 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| おむつ代及びその算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実費 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用(日常生活費）の額及びその算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日用品費：入浴を行った場合 １００円／日、入浴を行わない場合 ５０円／日 教養娯楽費：５０円／日 |
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| 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況 | |
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| （その額、算定方法等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||