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山梨県

2011年02月28日13:46 公表

介護付有料老人ホーム萩の里

記入日：2010年12月24日
介護サービスの種類
地域密着型特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒404-0025　山梨県甲州市塩山下小田原590-3　
連絡先
Tel：0553-33-7742／Fax：0553-33-7746

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） しゃかいふくしほうじん　おだわらふくしかい
社会福祉法人　小田原福祉会
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒404-0025
山梨県甲州市塩山下小田原５９６－６
法人等の連絡先 電話番号 0553-33-7733
ＦＡＸ番号 0553-33-7735
ホームページ あり
http://sunriver.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 黒川　武雄
職名 理事長
法人等の設立年月日 1993/10/06
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ヘルパーセンター萩の里 甲州市塩山下小田原596-6
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービスセンター萩の里 甲州市塩山下小田原596-6
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 対象なし
夜間対応型訪問介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホーム萩の里 甲州市塩山下小田原590-3
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
複合型サービス 対象なし
居宅介護支援 あり 1 居宅介護支援センター萩の里 甲州市塩山下小田原596-6
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問介護 あり 1 指定介護予防訪問介護センター萩の里 甲州市塩山下小田原596-6
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所介護 あり 1 指定介護予防デイサービスセンター萩の里 甲州市塩山下小田原596-6
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむはぎのさと
介護付有料老人ホーム萩の里
事業所の所在地 〒404-0025 市区町村コード 甲州市
（都道府県から番地まで） 山梨県甲州市塩山下小田原590-3
（建物名部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0553-33-7742
FAX番号 0553-33-7746
ホームページ なし
介護保険事業所番号 1992200020
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 黒川武雄
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2010/07/17
指定の年月日 2010/07/17
指定の更新年月日（過去）
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2010/07/17
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 対象なし
事業所までの主な利用交通手段
JR塩山駅南口バス停より大菩薩峠登山口行バスで約１５分（小田原橋下車）

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
施設長 0人 0人 0人 0人 0人 0人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 1人 0人 2人 3人 1.2人
介護職員 4人 1人 4人 0人 9人 7.9人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 2人 3人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.8人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 8時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 1人 1人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員基礎研修 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　１級 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　２級 3人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 2人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 1人 0人 2人 3人 1.2人
介護職員 4人 1人 4人 0人 9人 7.9人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 2人 3人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.8人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 8時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 1人 1人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員基礎研修 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　１級 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　２級 3人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 2人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉施設の長
介護予防指導士
ホームヘルパー2級
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数 3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 2人 5人 4人 2人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 1人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
(1)入居者様の意志及び人格を尊重し、生まれ育った地域で在宅と同様な生活が当施設で営むことができるように、常に入居者様の立場に立ったサービスに努めます。
(2)入居者様、ご家族の心情を充分に理解し、気配りと心配りに努め、入居者様は勿論のこと、ご家族の日々の暮らしを安定させることに配慮します。
(3)入居者様が、地域の一員であることの尊厳を保持し、独りぼっちではないと実感し安心できる施設を目指します。
(4)入居者様に対しては、にこやかな笑顔、やさしいまなざし、おだやかな言葉を基本として、礼儀を重んじて接します。
(5)甲州市(地域)が持っている自然・文化・人情など、他地域には無い特性を活かしながら、入居者様と地域住民との結びつきを強める交流に努めます。
(6)保健医療サービスをはじめとした関係機関との連携を図り、安心で質の高いサービスを目指します。
(7)情報公開を積極的に推進し、透明性のある運営に努めます。
(8)老いは自分たち一人ひとりの課題として捉え、職員自らが常に問題意識を持った行動に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
(1)入居者様の心身の状態を踏まえ、生活の質の向上に重点をおいた支援を行います。
(2)入居者様の心身機能の改善が出来るように、環境調整等を通じて、入居者様の自立を支援します。
(3)入居者様の意欲を高めるような適切な働きかけを行い、入居者様の自立の可能性を最大限引き出す支援を行います。
(4)入居者様の意思及び人格を尊重しながら、入居者様のできることは入居者様が行うことを基本としたサービス提供に努めます。
(5)アクティビティーの検討と提供を行い、入居者様の生き甲斐作りに努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
個別機能訓練の実施 なし
医療機関連携加算 あり
夜間看護体制加算 なし
看取り介護加算 対象なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 対象なし
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） 対象なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） 対象なし
短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供 対象なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 塩山市民病院
（協力の内容） 利用者の病状の急変時等により、医療処置が必要になった場合、通院・検査・処置等を行います。
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 村田歯科医院
（協力の内容） 健康相談日等への協力。歯科疾病予防、口腔ケア等の講和の実施。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） （参加者延べ人数） 0人
（協議内容等）
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居者様の居室(介護居室)・一時介護室・共有スペース（浴室・食堂など）にて介護を行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ○入居者様の身体状況に変化が見られる場合。
　　(1)常時介護が必要な状態　
　　(2)認知症の進行が過度に見られる場合
　　(3)感染症疾病が想定される場合等
○管理者を中心に、常時対応しているスタッフによるカンファレンスを　行い、全員一致をもって住み替えが必要と判断する。
○事業者の指定する医師の意見を聴く。
○緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける。
○変更先の場所、介護の内容及び費用等について、入居者及び家族・身　元引受人等に説明を行い、意見聴取を行う。
○入居者の同意を得る。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ○一時的に利用する共用施設であり、一般居室の利用権に変更はありま　せん。
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者様の居室が介護居室となります
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室の利用権に変更はありません。
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件
入居中に要介護から改善した者 対象なし
入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族 対象なし
入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者 対象なし
留意事項 要介護認定を受けている方。
ご本人に事前面接し、入所判定会議により審査し、決定します。
(1)身体機能の低下または認知症などにより、常時介護を必要とされる方。介護保険
　において要介護１以上の認定を受けている方。
(2)健康保険証及び介護保険被保険者証を有している方。
(3)自傷・他傷の恐れのない方。
(4)身元引受人を立てることのできる方。
　（認知症等により、ご本人の判断能力が不十分な場合には、法定代理人が必要）
契約の解除の内容 入居契約書の第３１条に基づき、解除することができます。
第31条　入居者は、事業者に対して少なくとも３０日前に解除の申し入れを行うことにより本契約を解除することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。
２入居者が前項の解約届を提出せず居室を退去した場合、事業者が退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解除されたものとします。
体験入居の内容 入居申し込みをいただく前に、施設の雰囲気を知っていただくため、1泊2日程度の
体験入居を勧めます。（費用：１泊２日食事付き　１０，０００円・税込み）
　　※介護内容、体験期間等については、個別相談となります。
　　　 要介護度、介護内容等によっては、別途費用が必要となる場合があります。
入居定員 20人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 3人 1人 5人
８５歳以上 1人 4人 4人 3人 1人 13人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 85.6歳
入居者の男女別人数 男性 3人 女性 16人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 95％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 19人 0人 0人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 20 13㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 1 1 14㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 ○浴室の面積：　１８．５平方メートル
○浴槽の種類：ストレッチャー対応特殊浴槽　
○介護浴槽　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
○アルカリ性単純温泉
食堂の設備状況 １Ｆ　３７．９平方メートル　　　２０席　　　テーブル・椅子・テレビ・空気清浄機など
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ○エントランス、共同生活室（機能訓練室兼用）
バリアフリーの対応状況
（その内容） ○全居室・共用廊下・共用施設全てがバリアフリー仕様。
○共用廊下、共用施設に手摺り設置。
○全居室、共用廊下、共用施設全てにおいて、車椅子での移　
　動が可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 非常災害設備等
　自動火災報知設備、スプリンクラー設備、消火器具、　誘導灯及び誘導標識、消防機関へ通報する火災報知設　備、携帯用拡声器等の非常警報器具及び非常ベル・放　送設備等の非常警報設備、防炎性能を有する素材を使　用
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,253.35㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2010/01/13 終 2040/01/13
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 718.6㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 介護付有料老人ホーム萩の里　苦情受付担当　介護支援専門員：古屋憲志
電話番号 0553-33-7742
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 上記以外は、夜間介護職員が対応し、翌日早急に対応
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ○入居者様、ご家族等の同意を得た個別援助計画（ケアプラン）を作成し、入居者様の日々の生
　活と意志を尊重した入居者様本位の介護サービスを提供します。
○温泉入浴を楽しんでいただきながら、健康で文化的な生活が送れるような介護サービスに努め
　ます。
○サービスの質の向上へ向けた取り組みとして、各種委員会を設置し、活動を行いながら、職域
　を越えた連携により、きめ細かい介護体制を整えます。
○介護職員の専門的な技術・資質向上や自己啓発を支援し、施設内外の研修会への積極的参加や
　資格取得を奨励します。
○困っていることにすぐ対応する軽やかなフットワークと、温かみ溢れる笑顔で対応します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により一時金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
一時金に関する費用
①居室に要する一時金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
一時金の名称
一時金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
一時金の名称
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 なし
（その内容及び利用料）
一時金の名称
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
④その他に要する一時金 あり
（その内容及び利用料） 入居時預り金として居室費（家賃）６ヶ月分、２７万円をお預かりさせていただきます。
一時金の名称 一時金
解約時返還金の算定方法 退室時には、居室の実費補修費を清算した残金をお返しいたします。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
（例）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
居室の条件
要介護認定を受けている方。
ご本人に事前面接し、入所判定会議により審査し、決定します。
(1)身体機能の低下または認知症などにより、常時介護を必要とされる方。介護保険において要介護１以上の
　認定を受けている方。
(2)健康保険証及び介護保険被保険者証を有している方。
(3)自傷・他傷の恐れのない方。
(4)身元引受人を立てることのできる方。
　（認知症等により、ご本人の判断能力が不十分な場合には、法定代理人が必要）
一時金に関する費用
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する一時金 あり
（その費用の額） 270,000円
留意事項 入居時預り金として居室費（家賃）６ヶ月分、２７万円をお預かりさせていただきます。
解約時返還金の算定方法 退室時には、居室の実費補修費を清算した残金をお返しいたします。
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 38,000円
留意事項 使用する水道・電気・電話の基本料金及び使用料。共用部分の維持・管理費。
冷暖房、リネン等洗濯清掃費及びリース代等。事務管理部門の人件費及び事務費等。
食費 あり （その費用の額） 47,000円
留意事項 1日　１，５７０円（朝食４００円、昼食５００円、夕食６７０円（消費税込）
当ホーム管理規程により、当月１日～３０日の1ヶ月間に召し上がった分を請求いたします。
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含まれます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
45,000円 45,000円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 介護保険給付の自己負担分
その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 医療費、おむつ代、理美容代：（実費）
通院及び入退院時の送迎等（協力医療機関除く）：（1,050円/1時間）

別紙

区分 地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 地域密着型特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 身体状況に応じて、一部介助または全介助
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 週２回以上実施
入浴不可時に清拭を実施
特浴介助 あり なし なし 週２回以上実施
入浴不可時に清拭を実施
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 入浴時等、必要に応じ実施
機能訓練 あり なし なし 身体状況に応じて実施
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 必要に応じ実施
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 介助費
（1,050円/時間）
生活サービス
居室清掃 なし あり なし 週１回以上と必要な場合は、その都度実施
リネン交換 なし あり なし 必要に応じて実施
日常の洗濯 なし あり なし 必要に応じて実施
居室配膳・下膳 なし あり なし 必要に応じて実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし あり なし 毎日実施
（食費内）
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし なし なし 身体状況に応じて実施
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし 実施しない
役所手続き代行 なし あり なし 必要に応じて実施
金銭・貯金管理 なし あり なし 必要に応じて実施
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 年２回実施
健康相談 なし あり なし 必要に応じて実施
生活指導・栄養指導 なし あり なし 必要に応じて実施
服薬支援 なし あり なし 必要に応じて実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし 必要に応じて実施
入退院時・入院中のサービス
移送サービス なし なし あり 必要に応じて実施
同行費
（1,050円/時間）
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 必要に応じて実施
同行費
（1,050円/時間）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし 実施しない
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 週１回実施
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