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長野県

2025年12月09日13:19 公表

ヒルデモア信州白雲館

記入日：2025年11月30日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒389-0804　長野県千曲市戸倉１７９３－１　
連絡先
Tel：026-261-5500／Fax：026-261-5526

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

とうきょうかいじょうにちどうべたーらいふさーびすかぶしきがいしゃ
東京海上日動ベターライフサービス株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6020001046068
法人等の主たる
事務所の所在地

〒158-0097

東京都世田谷区用賀4-10-5　世田谷ビジネススクエアヒルズ4　2F
法人等の連絡先 電話番号 03-5717-1810
ＦＡＸ番号 03-5717-1822
ホームページ あり
https://www.tnbls.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 小林　信昭
職名 取締役社長
法人等の設立年月日 2006/02/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 ヒルデモア信州白雲館 千曲市戸倉１７９３－１
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ヒルデモア信州白雲館 千曲市戸倉１７９３－１
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ひるでもあしんしゅうはくうんかん
ヒルデモア信州白雲館
事業所の所在地 〒389-0804 市区町村コード 千曲市
（都道府県から番地まで） 長野県千曲市戸倉１７９３－１
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 026-261-5500
FAX番号 026-261-5526
ホームページ あり
https://www.tnbls.co.jp/hyldemoer/home/shinshu/
介護保険事業所番号 2071800250
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 髙橋　智之
職名 支配人（施設長）
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/02/01
指定の年月日 介護サービス 2006/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/04/01
介護予防サービス 2024/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2004/10/16
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
しなの鉄道「戸倉」駅より徒歩約５分（約390ｍ）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 5人 0人 0人 0人 5人 5人
介護職員 12人 0人 1人 0人 13人 12.8人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.4人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 2人 0人 3人 0人 5人 3.75人
事務員 0人 2人 0人 0人 2人 0.6人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 1人 0人
実務者研修 5人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 5人 0人 0人 0人 5人 5人
介護職員 12人 0人 1人 0人 13人 12.8人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.4人
その他の従業者 3人 2人 3人 0人 8人 5.35人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 1人 0人
実務者研修 5人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士、衛生管理者、防火管理者
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 2人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 5人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人 2人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ４月　対象：全職員　コンプライアンス研修　内容「押さえてほしい”コンプライアンス全般”の問題、介護場面で起こりうる事例問題　」　時間：15分
５月　対象：全職員　災害基礎研修　内容「防災・減災に関する基礎知識の確認、当社のBCP（業務継続計画）及び　災害対策ポケットメモ　の理解」　時間：30分
６月　対象：全職員　食中毒勉強会　　内容「食中毒の種類、予防対策について」　時間：30分
７月　対象：全職員　災害基礎研修Ⅱ　内容「台風準備チェックリスト　と　事業所BCP」　時間：30分
８月　対象：全職員　ヒルデモア/ヒュッテ災害基礎研修　内容「動画視聴にて、BCPマニュアルについて」　時間：15分
９月　対象：ケアスタッフ　品質向上勉強会　内容「認知症の方との関わり方、タッチケアについて」　時間：15分
１１月　対象：全職員　感染症勉強会　内容「ノロウィルス、インフルエンザの予防対策についての講義及び嘔吐物処理の実技指導」　時間：30分
１１月　対象：全職員　大規模災害訓練（緊急時対応の勉強会）　内容「完全停電発生時の事業所の対応（机上想定訓練）」　時間：30分
１２月　対象：全職員　人権啓発研修　内容「パワーハラスメントの防止に向けて」　時間：30分
１２月　対象：直接処遇職員　介護予防及び要介護度進行予防の研修　内容「施設ケアマネジメントのモニタリングについて」　時間：30分
１２月　対象：直接処遇職員　事故発生防止のための研修　内容「溺水事故事例から日常に潜んでいるリスクを再確認、今後の入居者とのかかわりに繋げるための事例検討」　時間：60分
２月　対象：全職員　認知症ケア・看取り介護に関する研修　内容「認知症の理解、医療・ケアについてのもしも手帳」　時間：30分
８月・２月（年２回）　対象：全職員　身体拘束等適正化のための研修（虐待防止のための研修を含む）　　内容「身体拘束禁止のための指針の周知」等 時間：30分
毎月リスクマネジメント委員より、議事録にて「事故の発生予防又は、再発の防止に関する注意喚起」を発信　　
　　　　　　　　
その他、社外研修へのスタッフの参加も推進しています。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
高品質な介護サービスをベースに東京海上グループの総合力を活かし、①入居者個々のニーズを踏まえて作成したケアプランに基づくサービスの提供②介護予防、要介護度の進行を遅らせることを念頭においたリハビリやアクティビティの提供③協力医療機関との連携体制の確立など、入居者・ご家族のご意向に寄り添った多職種連携によるサービス提供をしています。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
高品質な介護サービスをベースに東京海上グループの総合力を活かし、①入居者個々のニーズを踏まえて作成したケアプランに基づくサービスの提供②介護予防、要介護度の進行を遅らせることを念頭においたリハビリやアクティビティの提供③協力医療機関との連携体制の確立など、入居者・ご家族のご意向に寄り添った多職種連携によるサービス提供をしています。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　Shinanoさわらび　さわらび内科クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　Shinanoさわらび　さわらび内科クリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 玉井歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護は、居室及び共用部（ダイニングや浴室など）で受けられます。介護を要する状態になったことによる居室の住み替えはありません。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全居室が介護居室の為、一時介護室への住み替えはありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全居室が介護居室の為、一時介護室への住み替えはありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の状態の変化に伴い、より適切な介護サービス提供のため、一定の観察期間を設け、医師の意見を聞いた上で、介護居室を変更して頂くことがあります。この場合、入居者本人及び身元引受人の同意の上で住み替えて頂きます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権の対象居室は、当初の居室から住み替え後の居室に変更となります。居室変更に伴う入居一時金の精算及び追加費用はありません。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室及び介護居室以外の他の居室への住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室及び介護居室以外の他の居室への住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ６５歳未満の自立の方は、ご相談となります。
契約の解除の内容 （施設からの契約解除）
以下のいずれかに該当し、または入居契約の定めに違反し、かつ入居契約をこれ以上将来にわたってけいぞくすることが社会通念上著しく困難と認められた場合、入居者および身元引受人に対し、90日（前払金方式の場合）または30日間（月払い方式の場合）の予告期間を置いて通告をなし、入居契約を解除することができます。但し、以下に該当する場合でその程度が著しく、事業者おいて施設の他の入居者および従業員の安全または施設の正常な運営の継続が困難であると認められる特段の事情がある場合には、事業者はその裁量により、当該事情に即して、この予告期間を合理的な範囲で短縮することができるものとします。

① 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居し、かつ虚偽記載により共同生活に支障が生じたとき
② 月額利用料そのほかの費用の支払いを正当な理由なく3ヶ月（前払金方式の場合）または2ヶ月（月払い方式の場合）遅滞したとき
③入居者の言動が、他の入居者又従業員の生命、身体、健康、財産に危害を及ぼし、または、その危害の切迫したおそれがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法および接遇方法ではこれを防止することができないとき（ただし、この場合には、原則として、協力医療機関の医師または主治医の意見を聴き、一定の観察期間を置くものとします）
④入居者、身元引受人、またはその家族もしくは入居者の関係者による、従業員や他の入居者等に対するクレーム、不当要求、過剰要求、暴力、暴言、その他ハラスメント等社会通念上許容できないような言動により、信頼関係が著しく害され、通常の施設運営管理に重大な支障が及んだとき
⑤入居者の関係者が、事業者や従業員または他の入居者もしくはその家族等の名誉・信用を著しく毀損する等の行為をおこなったとき
⑥入居者の関係者の言動が他の入居者または従業員の精神的、身体的に負担が大きく、業務に著しく支障をきたしたとき、またはそのおそれが合理的に認められるとき
⑦入居者、身元引受人およびその家族が、事業者との信頼関係に支障をきたし、その回復が著しく困難であり、事業者が適切なサービス提供を継続できないと判断した時
⑧入居者等が管理規定に定める禁止事項のいずれかに違反し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず、これを是正しないとき
⑨入居者が施設を不在にする期間が連続して6ヶ月（月払い方式の場合は3ヶ月）を超え、施設への復帰が困難、または入居者に復帰の意思がないと合理的に判断されるとき
⑩天災、法令の改変、その他やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小するとき
なお、契約解除通告前に入居者の方に弁明の機会を設け、契約解除後の転居先が見つからない場合には、その確保に協力します。

入居者、身元引受人または返還金受取人が以下のいずれかに該当した時は、何らの催告、手続きなく、入居契約を解除できるものとします。
①入居契約書第53条（反社社会的勢力）に該当したとき
②管理規程に定める禁止事項のうち、暴力、暴言、性的言動、攻撃的又は威圧的な言動等により、他の入居者等や事業者の従業員に肉体的精神的な負担を与えたとき
③管理規程に定める禁止事項のうち、事業者の従業員をを長時間拘束し、業務外の対応を要求し、又は過剰な要求を繰り返すなどして、事業者の従業員の業務を妨げたとき
これらに基づき、事業者が入居契約を解除した場合、入居者等に損害が生じても、事業者は何らこれを賠償する責任を負わないものとします。

（入居者からの契約解除）
① 入居者は事業者に対して、30日の予告期間をおいて通告をなし、事業者が定める書面を提出することにより、本契約を解除することができます。この場合、入居者は正当な理由の無い限り、解約の撤回はできないものとします。
② 入居者が、前項に定める書面を提出しないで居室を退去した場合は、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって本契約は解約されたものとみなします。
体験入居の内容 体験入居を希望する場合、原則6泊7日の体験入居をしていただきます（11,000（税込）円/泊。介護保険適用外）。
※健康診断書、診療情報提供書等、必要書類をご用意頂きます。
入居定員 39人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 0人 3人 2人 6人
８５歳以上 5人 4人 1人 4人 1人 15人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 3人 1人 7人
８５歳以上 0人 4人 2人 6人
入居者の平均年齢 87.0歳
入居者の男女別人数 男性 8人 女性 26人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 94.3％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 1人 0人 0人 2人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 8人 15人 4人 1人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 35 20.56㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 35か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 35か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 2か所 2か所 2か所
その他の浴室の設備の状況 リフト浴は大浴室に設置しています。
特殊浴槽（シャワートロリー）は大浴室で使用します。
食堂の設備状況 入居者がお住まいの各フロアに食堂があります。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ラウンジ、多目的室、ダイニング、洗濯室、機能訓練室、事務室、健康管理室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 館内全て対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラーを居室・廊下に設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,639.78㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2003/03/01 終 2055/02/28
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,569.55㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ヒルデモア信州白雲館　苦情受付窓口（ホーム内窓口）
電話番号 026-261-5500
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 特になし
留意事項 東京海上日動ベターライフサービス株式会社
コンプライアンス・ホットライン
０３－５７１７－１８２１／０９０－７２００－４３９２
平日　９：００～１８：００（年末年始除く）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 私どもはご本人が最期まで尊厳をもって安らかに旅たつことが出来るように、また、ご家族が心を込めて看取りができるように、医療、看護、介護のスタッフがチームで見守り、プロとしてベストな支援を行っていきます。そのため、看護師が24時間常駐し、直接介護人員を国の基準の2倍という手厚い配置をしております。
実際に、ご入居者の多くは最期の場を病院ではなく住み慣れた居室でお迎えになります。
厨房スタッフも委託ではなく、直接雇用を行ない、ご入居の皆様に「最後の一さじ」まで美味しいと感じて頂けるよう心を込めた食事提供を行なっております。
また、お風呂は天然温泉100％かけ流しとなっており、特色の一つとなっています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2023/3/1
実施した評価機関の名称 社会福祉法人　長野県社会福祉協議会
当該結果の開示状況 あり
https://fukushi-nagano.jp/fukunin/office/2022/07/post-3.html
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金【通常プラン】
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
10,300,000円 43,600,000円 14,800,000円 21室
留意事項 10,300千円（91歳以上、Aタイプ居室）～43,600千円（65～70歳、Cタイプ居室）

※最多価格帯は、当社平均入居年齢（81～85歳）、Aタイプ居室の料金です。
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
11,000,000円 43,600,000円 15,900,000円 12室
留意事項 11,000千円（91歳以上、Bタイプ居室）～43,600千円（65～70歳、Cタイプ居室）
※２人入居の場合には年齢の低い方の年齢となります。

※最多価格帯は、当社平均入居年齢（81～85歳））、Bタイプ居室の料金です。
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日
初期償却率（％） 30％
償却年月数 52～109ヶ月
留意事項 ・年齢により償却期間が異なります。
解約時返還金の算定方法 【入居後3ヶ月以内の契約終了】
入居者が入居日より3ヶ月以内に書面により事業者に契約解除を申し出た場合は、予告期間を必要としないものとします。
※前払金方式の場合
入居日より3ヶ月以内に契約が終了した場合は、「契約終了時返還金の算定方法」を準用しますが「返還金＝月額家賃相当額×償却期間－入居期間中の家賃相当額」の計算式については、「返還金＝前払金－入居期間中の家賃相当額」に読み替えるものとします。
（入居時償却はありません）

【入居後３月を超えた契約終了】
返還金＝月額家賃相当額×償却期間－入居期間中の家賃相当額（※）
（※）入居期間中の家賃相当額＝（ⅰ）～（ⅲ）の計算式により算出した金額の合計
（ⅰ）（月額家賃相当額÷30）×入居日の属する月における入居日（当日を含む）から末日までの日数
（ⅱ）（月額家賃相当額÷30）×契約終了日の属する月における1日から契約終了日（当日を含む）までの日数
（ⅲ）月額家賃相当額×上記（ⅰ）（ⅱ）を除いた入居期間中の経過月数
＊二人入居の場合は、お二人とも退去された場合に返還いたします。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 三菱UFJ信託銀行株式会社（保全金額を信託財産として管理し、所定の事由により本ホームの運営が困難になった場合には、信託財産の範囲内で保全金額の返還を行います）※保全金額：前払い金の返還金計算式により算出した返還金の合計額または500蔓延のいずれか低い額
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 126,500円
留意事項 共用施設等の維持管理費、居室および共用部の水道光熱費、事務管理部門の人件費・事務費等
上記はA、Bタイプ、1人入居の場合の例です。
Cタイプ、1人入居の場合は137,500（税込）円となります。
食費 あり （その費用の額） 79,200円
留意事項 １日３食１ヶ月間召し上がった場合の料金です。前日の17時までに欠食届を提出され、3食とも欠食された場合は、1,320円（税込）/日を返却します。


※Ｃタイプ（４０１号室、４０２号室）に関して
食事は予約制となりますので、召し上がって頂いた分をご請求いたします。ただし、予約を所定の期限までに取り消さなかった場合は、実際にお召し上がり頂かなかったとしても、召し上がって頂いたものとしてご請求させていただきます。
※朝食540円（税込）、昼食990円（税込）、夕食1,100円（税込）
　朝食のみ軽減税率（8％）を適用。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含まれています。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護費用（基本サービス）
特定施設職員配置基準（ 3：1以上）の 2倍のスタッフ数を配置した体制に対する介護保険給付象外のサービス費用で、基準を上回タッフ に対する介護保険給付象外のサービス費用で、基準を上回タッフ に対する介護保険給付象外のサービス費用で、基準を上回タッフの人件費及び入居定員を基礎として算定しています。
1人入居：80,300円（税込）
2人入居：160,600円（税込）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
210,000円 420,000円 210,000円 21室
留意事項 最多価格帯はAタイプ居室の場合です。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 介護用品、日用品、医療費、介護保険自己負担分、消耗品、理美容等、個人にかかる費用や介護保険給付以外のサービスを受けられる場合

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週2回を超える場合は1,650円（税込）/30分/スタッフ1名を頂戴します
特浴介助 あり なし あり 週2回を超える場合は1,650円（税込）/30分/スタッフ1名を頂戴します
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 付添い　７３３円（税込）／３０分
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし あり 個別要望は有料
居室配膳・下膳 なし なし あり 自立の場合１１０円／１回１名
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし 週１回指定日
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり ７３３円（税込）／３０分
役所手続き代行 なし なし あり ７３３円（税込）／３０分
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり ７３３円（税込）／３０分
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり ７３３円（税込）／３０分
入院中の見舞い訪問 なし あり あり ７３３円（税込）／３０分　近隣指定医療機関の場合は週１回は無料
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