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長野県

2025年11月26日16:41 公表

ラ・ナシカ　まつもと

記入日：2025年11月11日
介護サービスの種類
地域密着型特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒390-0834　長野県松本市高宮中4-13　
連絡先
Tel：0263-24-0650／Fax：0263-26-0651

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃしだー
株式会社シダー
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3290801004110
法人等の主たる
事務所の所在地

〒802-0042

福岡県北九州市小倉北区足立2-1-1
法人等の連絡先 電話番号 093-932-7005
ＦＡＸ番号 093-932-7015
ホームページ あり
https://www.cedar-group.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 座小田　孝安
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2001/1/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1か所 あおぞらの里上田原デイサービスセンター 上田市神畑217-7
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 3か所 ラ・ナシカ ちの
ラ・ナシカ うえだ
ラ・ナシカ まつもと弐番館		 茅野市塚原2-7-29
上田市神畑217-7
松本市並柳1-17-12
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1か所 ラ・ナシカ まつもと 松本市高宮中4-13
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 3か所 ラ・ナシカ ちの
ラ・ナシカ うえだ
ラ・ナシカ まつもと弐番館		 茅野市塚原2-7-29
上田市神畑217-7
松本市並柳1-17-12
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ら・なしか　まつもと
ラ・ナシカ　まつもと
事業所の所在地 〒390-0834 市区町村コード 松本市
（都道府県から番地まで） 長野県松本市高宮中4-13
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0263-24-0650
FAX番号 0263-26-0651
ホームページ あり
https://www.cedar-group.co.jp
介護保険事業所番号 2090200227
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 務台　正秀
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2012/7/1
指定の年月日 2012/7/1
指定の更新年月日（直近） 2018/7/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2012/7/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
南松本駅から徒歩20分。高宮南バス停から徒歩2分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.7人
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 2.7人
介護職員 7人 2人 1人 0人 10人 8.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 2人 0人 0人
実務者研修 5人 1人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 1人 1人 0人
介護支援専門員 1人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 2.7人
介護職員 7人 2人 1人 0人 10人 8.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 2人 0人 0人
実務者研修 5人 1人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 1人 1人 0人
介護支援専門員 1人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士・介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 3人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 3人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 入社時オリエンテーション、社内研修、試験実施
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
地域密着型特定施設サービス計画に基づき、入浴、排せつ、食事等のその他の日常生活上の支援・世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、利用者の有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るように支援することとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
社内研修によるトレーナーを育成し、入居者様が元気に過ごせるようトレーニングを実施して体力の維持・向上に努める。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ） なし
入居継続支援加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
夜間看護体制加算（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
退院・退所時連携加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ） なし
看取り介護加算（Ⅱ） なし
退居時情報提供加算 あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供 なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人　杉山外科医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 医療法人　杉山外科医院
協力歯科医療機関 あり
（その名称） めいデンタルクリニック
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 令和6年5月・7月・9月・11月令和7年1月・3月・5月・7月・9月・11月 （参加者延べ人数） 140人
（協議内容等） 1入居状況報告、今後の入居状況について
2イベント報告
3ケアマネージャーより
4.連絡事項、お願い等
5.質疑応答、ご要望
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全介護居室のため一時介護室なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 事業者は、入居者に対してより適切な介護を提供するために必要と判断する場合には、サービスの提供の場所を入居施設内において変更する場合があります。変更の判断に際しては、次に掲げる手続きをとるものとします。①入居者の意思を確認する。②入居者の身元引受人等の意見を聴く。③事業者の指定する医師の意見を聴く。④一定の観察期間を置く。事業所の判断により介護居室を変更した場合、前居室の原状回復費は請求しません。ただし、入居者の希望により介護居室を変更した場合、前居室の原状回復費を請求します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
有料老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件
入居中に要介護から改善した者 なし
入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族 なし
入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者 なし
留意事項 入居中に要介護から改善した場合は相談に応じます。
契約の解除の内容 事業者は入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
①家賃又は管理費その他の支払いを正当な理由なく、２ヶ月以上滞納するとき
②入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
③第24条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき
④身体に著しい変化があり、医療依存度が施設対応不可能と判断したとき
⑤入居者の行動が、集団生活を営むことが困難をな状態であり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止あるいは調節することができないとき
⑥入居者が長期の外出（60日以上）をするとき
⑦入居者及びその関係者が当社の運営を著しく妨害する行為がみられたとき
⑧入居者が自分自身を傷つけたり他人に危害を加えたりする行動がみられたとき
⑨身元引受人が不在もしくは連絡がとれなくなったとき
⑩入居者が「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」第２条に定める指定暴力団または指定暴力団連合（以下「指定暴力団等」という）の構成員及びその周辺の者であることが明らかになったとき、または指定暴力団等及び反社会的勢力との取引が明らかになったとき
⑪入居者又は身元引受人等が保証会社との協議に応じないとき
２．前項第一号から五号及び八、九号による契約の解除の場合、事業者は各号の手続きによって行います。
①契約解除の通告については、緊急性がある場合を除き６０日の予告期間をおく
②前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
③解除通告に伴う予告期間中に入居者の移転の有無について確認し、移転先がない場合は入居者や身元引受人等その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する
３．本条第１項第四号、第五号及び第八号によって契約を解除する場合は、事業者は次の各号の手続きを行います。
①医師の意見を聴く
②一定の観察期間をおく
③入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等その他の関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【入居契約第35条】入居者は、事業者に対して少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解除することができます。解約の申し入れは事業所の定める「退居届（解約届）」を事業者に届け出るものとし、「退居届（解約届）」に契約解除日を明示します。
２．入居者が前項の「退居届（解約届）」を提出しないで居室を退居した場合には、事業者が入居者の退居の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって本契約は解除されたものとします。
体験入居の内容 空室がある場合に限り、2泊3日　14,300円（税込、5食付き）
入居定員 29人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 1人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 2人 1人 0人 4人
８５歳以上 7人 2人 7人 4人 2人 22人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 90歳
入居者の男女別人数 男性 5人 女性 23人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 96％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 3人 3人 2人 8人
死亡者 0人 0人 0人 2人 1人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 4人 9人 7人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 29 18.0㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 29か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 29か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 0か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 -
食堂の設備状況 カウンターを設置し、いつでも飲み物を提供できるように対応している。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室、カラオケルーム、シアタールーム等
バリアフリーの対応状況
（その内容） すべてバリアフリー構造
消火設備等の状況 あり
（その内容） 廊下、エレベーター、食堂、各居室には、天井部分に感知器、スプリンクラーを設置。火災報知器及び消火器を所定の場所に設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,358.79㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 - 終 -
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,139.24㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 - 終 -
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ①ラ・ナシカまつもと　担当：務台　正秀　②株式会社シダー　本社総務部
電話番号 ①0263-24-0650 ②093-932-7005
対応している時間 平日 8時30分～17時00分
土曜 8時30分～17時00分
日曜 8時30分～17時00分
祝日 8時30分～17時00分
定休日 ①定休日なし②日曜日
留意事項 -
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 機能訓練指導員、介護職員等が共同して入居者の心身状況に合わせた個別の運動プログラムを作り、元気にその人らしく生活できるように支援します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称 -
当該結果の開示状況 なし
-
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前受家賃
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
360,000円 3,600,000円 360,000円 29室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 -
初期償却率（％） 0％
償却年月数 （T）（U）（V）5年（60カ月）　（E）3年（36カ月）
留意事項
解約時返還金の算定方法 （T）36万円
　　償却額：月額6,000円　〈日額：　200円〉
　36万円－｛（利用月数－２ヶ月）×6,000円
＋（償却起算月と契約解除月の利用日数×200円）｝

（U）180万円
　　償却額：月額30,000円 〈日額：1,000円〉
　180万円－｛（利用月数－２ヶ月）×30,000円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＋（償却起算月と契約解除月の利用日数×1,000円）｝

（V）360万円
　　償却額：月額60,000円 〈日額：2,000円〉
　360万円－｛（利用月数－２ヶ月）×60,000円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＋（償却起算月と契約解除月の利用日数×2,000円）｝

＊「利用月数」は、償却起算月と契約解除月を含め暦月で数えます。
＊償却起算月と契約解除月の日割計算は退居時に精算します。
＊償却起算日が１日の場合及び契約解除日が月末日の場合は、暦月の日数にかかわらず月額の償却となります。
＊居室明け渡しまでの日割り計算に基づく家賃、管理費、水光熱費及び原状回復費（経年劣化を除く）、利用料金等の未払い金を差し引きます。
＊入居される前に契約を解除された場合、既受領分の敷金、前受家賃の全額を返還します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 株式会社朝日信託　入居一時金保全信託
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項 -
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 71,500円
留意事項 ・共用部分の照明・空調・車輌管理費・保険料等
・日常業務に係る事務員日、消耗費
・事務用品費
・通信費
・共用部分の清掃費、ごみ収集費
・植栽管理、環境美化等
の実費費用を見込んでおり、入居者に対し応分の費用負担を加味し算定しております。
食費 あり （その費用の額） 68,010円
留意事項 給食業者との給食委託契約に基づき、満室時の入居者数に対し、応分の費用負担を加味して算定しております。
朝：529円　昼：869円　夕：869円
光熱水費 あり （その費用の額） 14,300円
留意事項 ・居室の水道代（トイレ・洗面台）及び電気代（家電品・エアコン）等の実費費用を見込んでおり、入居者に対し応分の費用負担を加味し算定しております。
・在宅酸素利用者は、別途3,960円徴収あります。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料） -
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 指定日以外の個別的な外出介助又は代行サービス　1時間2,750円（タクシー代別）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
12,000円 66,000円 66,000円 29室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料） -
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料） -

別紙

区分 地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
おむつ代 なし なし あり 希望者に対して適宜実施
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 必要に応じ週3回実施
特浴介助 なし なし なし 実施しない
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 必要に応じ適宜実施
機能訓練 あり なし なし 週3回以上実施
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 必要に応じ適宜実施
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 必要に応じ適宜実施（１回１時間1.100円＋タクシー代）
生活サービス
居室清掃 なし あり なし 週１回を標準とする
リネン交換 なし あり なし 週１回を標準とする　その他必要に応じ実施
日常の洗濯 なし あり なし
居室配膳・下膳 なし あり なし 必要に応じ適宜実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費負担
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし 週１回指定日のみ
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり １回１時間2,750円＋タクシー代
役所手続き代行 なし あり なし 月１回指定日のみ
金銭・貯金管理 なし あり なし 認知症老人日常生活自立度判定基準（Ⅱ）以上の方で希望者のみ実施
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 年２回希望者に対して実施
健康相談 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
生活指導・栄養指導 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
服薬支援 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 必要に応じ適宜実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし 必要に応じ適宜実施（交通費の負担なし）
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 必要に応じ適宜実施（交通費は自己負担）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし 実施しない
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 必要に応じ適宜実施
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