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長野県

2025年12月16日08:35 公表

グループホームきくちゃん家

記入日：2025年12月03日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒389-0207　長野県北佐久郡御代田町馬瀬口1789番地8　
連絡先
Tel：0267-32-5536／Fax：0267-32-5514

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協）
（その他の場合、その名称） -
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんみよたまちしゃかいふくしきょうぎかい
社会福祉法人御代田町社会福祉協議会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3100005003027
法人等の主たる
事務所の所在地

〒389-0206

長野県北佐久郡御代田町大字御代田1772番地1
法人等の連絡先 電話番号 0267-32-1100
ＦＡＸ番号 0267-32-1111
ホームページ あり
http://miyota-shakyou.sakura.ne.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 中山　悟
職名 会長
法人等の設立年月日 1969/09/13
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 御代田町社会福祉協議会ハートピアみよた 北佐久郡御代田町大字御代田1772-1
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 御代田町社会福祉協議会ハートピアみよた 御代田町御代田1772-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり ２ ①グループホームみよた

②グループホームきくちゃん家		 ①御代田町御代田1833-1

②御代田町馬瀬口1789-8
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり １ 御代田町社会福祉協議会ハートピアみよた 北佐久郡御代田町大字御代田1772-1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり １ グループホームみよた 御代田町御代田1833-1
介護予防支援 あり 御代田町社会福祉協議会ハートピアみよた 北佐久郡御代田町大字御代田1772-1
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむきくちゃんち
グループホームきくちゃん家
事業所の所在地 〒389-0207 市区町村コード 御代田町
（都道府県から番地まで） 長野県北佐久郡御代田町馬瀬口1789番地8
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0267-32-5536
FAX番号 0267-32-5514
ホームページ あり
https://miyota-shakyo.sakura.ne.jp/
介護保険事業所番号 2092100052
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 美齊津　尚紀
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/09/01
指定の年月日 介護サービス 2014/09/01
介護予防サービス -
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/09/01
介護予防サービス -
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
①しなの鉄道御代田駅から車で５分
②国道１８号線を小諸より東京方面へ向かって、三ツ谷の信号右折し３分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.1人
介護職員 3人 1人 1人 3人 8人 6.8人
看護職員 0人 0人 0人 2人 2人 0.4人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 0人 0人 1人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 1人 0人 1人
実務者研修 2人 0人 0人 1人
介護職員初任者研修 0人 1人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 7人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士　介護支援専門員
介護職員１人当たりの利用者数 1.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 1人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
１０年以上の者の人数 0人 1人 4人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 自事業所内、または法人内で勉強会を開催している。
事業所外で開催される研修等にも積極的に参加している
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 2人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１、事業の提供にあたって、認知症の症状によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境と地域住民との交流のもとで、心身の特性を踏まえ、尊厳ある自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話および機能訓練等必要な援助を行うものである。
２、利用者の認知症状の進行の緩和や悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うものとする。
３、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
４、事業の実施にあたっては利用者の所在する市町村、連携する介護老人福祉施設や介護老人保健施設、協力医療機関に加え、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、保険医療サービス及び福祉サービスを提供する者、地域住民等との連携に努めるものとする。
５，安心して地域で暮らせるために、地域そのものが認知症を理解することから始まります。そのために多くの機会をつうじて、住民との交流の機会をつくり、生活していくの中で地域と積極的に関わっていくことを目指します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
-
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 あり
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） あり
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 あり
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 井田医院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 林歯科診療所
看護師の確保方法 職員として配置及び契約
（契約の場合、契約先の名称） 訪問看護ステイションこもろ-
バックアップ施設の名称 御代田町社会福祉協議会
（協力の内容） 災害等緊急時の対応。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 対面での開催 （参加者延べ人数） 60人
（協議内容等） 事業所の概要説明。事業所の様子。行事報告。
外部評価の結果報告。避難訓練の報告。防火対策について。
地域・市町村との連携状況 地元地区と災害、火災等訓練の実施。地域の方が野菜を持ってきてくれる。町には入居者の相談を行ったり、入居者の介護状態や入居希望者の介護状態などの情報交換を行っている。
利用に当たっての条件 要介護状態にあり、認知症であるもののうち、少人数による共同生活を営むことに支障がないもので、入居に際しては、主治医の診断書等により、当該入居申込者が認知症の状態にあることの確認を行う。
退居に当たっての条件 １、利用者の要介護認定区分が要支援１・要支援２または非該当（自立）と認定された場合。
２、利用者が死亡した場合。
３、第１１条３項または第１４条に基づき、利用者が契約を解約したとき。
４、利用者が、介護保険施設や医療施設等へ入所または入院をしたとき。
入居定員 1ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 0人 1人
８５歳以上 0人 1人 3人 2人 1人 1人 8人
入居者の平均年齢 90.1歳
入居者の男女別人数 男性 0人 女性 9人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 1人 3人 3人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 木造瓦葺き・準耐火構造造り2階建ての1階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
1,224㎡ 370.72㎡ 11.59㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 手すり完備。浴室、脱衣室の床暖完備。
居間、食堂、台所の設備状況 流し台、ガス代、冷蔵庫、床下収納、テーブル等。居間、台所に床暖、エアコンあり。居間にテレビあり。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 相談室
バリアフリーの対応状況
（その内容） １階部分全館バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、火災報知器、消火器、誘導灯
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,224㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2025/8/1 終 2035/7/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 392.74㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 - 終 -
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 サービス内容に関する相談・苦情窓口
電話番号 0267-32-5536
対応している時間 平日 8時１５分～17時００分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 -
留意事項 基本的には、定休日でも受け付けるような体制を取っている。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） スケジュールのない自由な生活が送れます。買い物外出（ドライブ等）季節毎の行事が楽しめます。地域とのつながりを大切にし、交流を深めます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/1/7
実施した評価機関の名称 コスモプランニング有限会社
当該結果の開示状況 あり
自己評価及び外部評価結果　目標達成計画
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 51,000円
敷金 なし （その費用の額） 円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容） -
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 262円
（昼食） 315円
（夕食） 367円
（おやつ） 0円
（又は1日） 0円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 0円
算定方法 実費
②おむつ代 なし （その費用の額） 0円
算定方法 実費
③その他 （ 水道光熱費 ） あり （その費用の額） 18,000円
算定方法
④その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
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