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長野県

2025年12月02日16:19 公表

特定施設入居者生活介護第２グレイスフル辰野

記入日：2025年12月02日
介護サービスの種類
地域密着型特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒399-0425　長野県上伊那郡辰野町樋口４５４－１　
連絡先
Tel：0266-44-1321／Fax：0266-44-1388

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん・さんびじょん
社会福祉法人サン・ビジョン
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7180005008238
法人等の主たる
事務所の所在地

〒461-0004

愛知県名古屋市東区葵３丁目２５番２３号
法人等の連絡先 電話番号 052-856-3311
ＦＡＸ番号 052-856-3355
ホームページ あり
http://www.sun-vision.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 唐澤　剛
職名 理事長
法人等の設立年月日 1996/02/08
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 4 デイサービスセンターグレイスフル辰野 他 辰野町宮所８０７
通所リハビリテーション あり 1 デイケアセンターグレイスフル下諏訪 諏訪郡下諏訪町９３７５－１
短期入所生活介護 あり 5 ショートステイホームグレイスフル下諏訪 他 諏訪郡下諏訪町９３７５－１
短期入所療養介護 あり 2 ショートケアセンターグレイスフル下諏訪 他 諏訪郡下諏訪町９３７５－１
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 3 デイサービスセンター第2グレイスフル辰野 他 上伊那郡辰野町樋口454-1
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 2 小規模多機能型居宅介護グレイスフル塩尻 他 塩尻市大門八番町9-10
認知症対応型共同
生活介護		 あり 7 グループホーム第２グレイスフル辰野 他 辰野町樋口４５４－１
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 特定施設入居者生活介護第２グレイスフル辰野 辰野町樋口４５４－１
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり 1 特別養護老人ホーム第2グレイスフル岡谷 岡谷市加茂町3-8-7
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 4 居宅介護支援事業所グレイスフル辰野 他 辰野町宮所807
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 デイケアセンターグレイスフル下諏訪 諏訪郡下諏訪町９３７５－１
介護予防短期入所
生活介護		 あり 5 ショートステイホームグレイスフル下諏訪 他 諏訪郡下諏訪町９３７５－１
介護予防短期入所
療養介護		 あり 2 ショートケアセンターグレイスフル下諏訪 他 諏訪郡下諏訪町９３７５－１
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 2 小規模多機能型居宅介護グレイスフル塩尻 他 塩尻市大門8-9-10
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 7 グループホーム第２グレイスフル辰野 他 辰野町樋口４５４－１
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 5 特別養護老人ホームグレイスフル下諏訪 他 諏訪郡下諏訪町９３７５－１
介護老人保健施設 あり 2 介護老人保健施設グレイスフル下諏訪 他 諏訪郡下諏訪町９３７５－１
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) とくていしせつにゅうきょしゃせいかつかいごだいにぐれいすふるたつの
特定施設入居者生活介護第２グレイスフル辰野
事業所の所在地 〒399-0425 市区町村コード 辰野町
（都道府県から番地まで） 長野県上伊那郡辰野町樋口４５４－１
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0266-44-1321
FAX番号 0266-44-1388
ホームページ あり
https://sun-vision.or.jp/facility/463/
介護保険事業所番号 2092400056
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 山田聖子
職名 地域マネージャー
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/12/07
指定の年月日 2006/12/07
指定の更新年月日（直近） 2018/12/06
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2006/12/07
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ辰野駅より車で１０分、または中央伊北インターより車で１０分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 1人 0人 0人 1人 0.9人
介護職員 6人 1人 2人 0人 9人 8.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.3人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 1人 0人 0人 1人 0.8人
介護職員 6人 2人 1人 0人 9人 8.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.3人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士・介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 1人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 1人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 感染症予防・虐待防止・身体拘束廃止等
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
事業所は、利用者様の有する能力に応じた自立した日常生活が営むことができるよう、利用者様の人格を尊重し、常に利用者様の立場に立ったサービス提供に努めるものとする。
利用者様及びそのご家族のニーズに沿った個別の介護計画を作成することにより、利用者様が必要とするサービスを提供する。
事業所は、適切な介護技術をもってサービスを提供する。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所は、利用者様の有する能力に応じた自立した日常生活が営むことができるよう、利用者様の人格を尊重し、常に利用者様の立場に立ったサービス提供に努めるものとする。
利用者様及びそのご家族のニーズに沿った個別の介護計画を作成することにより、利用者様が必要とするサービスを提供する。
事業所は、適切な介護技術をもってサービスを提供する。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ） なし
入居継続支援加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
夜間看護体制加算（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
退院・退所時連携加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ） なし
看取り介護加算（Ⅱ） なし
退居時情報提供加算 あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
科学的介護推進体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供 なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 辰野町立辰野病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 池上歯科医院
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） ６回 （参加者延べ人数） 60人
（協議内容等） 事業計画・報告、研究発表の取り組み紹介、地域との連携等
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
有料老人ホーム24床の指定、その24床全てについて地域密着型　特定施設入居者生活介護の指定を受けている。したがって、入所者全てが要介護認定を受けていることを条件で入居している。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 特になし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 特になし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 特になし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 特になし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 特になし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 特になし
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 特になし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 特になし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 特になし
有料老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件
入居中に要介護から改善した者 なし
入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族 なし
入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者 なし
留意事項 １．要介護認定を受けている方。
２．少人数による共同生活を営むのに支障がない。
３．自傷他害の恐れがない。
４．専門的な治療・療法・看護等を常時必要としない。
５．伝染性疾患（結核・疥癬等）の診断または疑いにより、他の利用者様の生活または健康に重大な影響を及ぼす恐れがない方。
契約の解除の内容 １）利用者は、事業者に対し、いつでも契約の解除を申し入れることができます。この場合は、１４日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。
２）事業者は、利用者が支払いを遅延したり、利用者自身または他の利用者等の身体または生命に危害を及ぼす恐れがあるときなど、契約書１３条の各号に該当する場合には、利用者に対して１４日以上の予告期間をおいて、この契約を解除することができます。
体験入居の内容 料金：１泊２食付　５,０００円
入居定員 24人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 0人 0人 0人 0人 3人
８５歳以上 3人 14人 3人 1人 0人 21人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 90歳
入居者の男女別人数 男性 2人 女性 22人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 2人 0人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 2人 1人 1人 1人 0人 5人
死亡者 1人 0人 0人 0人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 2人 16人 1人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 24 19㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 24か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 24か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 利用者様の状態に合わせて入浴できるよう、歩行にて入浴する浴槽、お風呂専用の車椅子で入浴する特殊浴槽のタイプがあります。いずれの浴槽も、バイブラ機能があり、気持ち良く入浴することができます。
食堂の設備状況 床暖房、対面式のキッチン、テーブル、椅子、テレビ、有線放送の設置があります。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 洗濯室、医務室、相談室、喫茶コーナーの設備があります。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全ての箇所について、バリアフリーの環境です。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、自動火災報知機、火災通報設備、スプリンクラー設備、避難誘導灯、避難誘導標識
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,097㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 885㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 特定施設入居者生活介護　第２グレイスフル辰野
電話番号 0266-44-1321
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 特になし
留意事項 生活相談員が相談窓口になっています。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） １ユニット（利用定員：１２名）が２つあります。
家庭的な環境の中で、各利用者様の生活のリズムに合わせた生活を過ごすことができます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 入居時に保証金：１７１，０００円（室料の３か月分）をお預かりさせて頂き、利用者が事業者に対して支払うべき金額につき、利用者の不払いがある場合、充当させて頂きます。
前払金の名称 保証金
解約時返還金の算定方法 保証金は、解約時から起算して１４日以内に、不払いの額を控除した残金のみを返還します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 銀行にて管理してもらっています。
留意事項
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 16,800円
留意事項 修繕費用の積み立てとして５６０円/日の管理費を頂いています。
上記は、月３０日の場合の金額です。
食費 あり （その費用の額） 49,200円
留意事項 朝食：４１０円/日、昼食６６５円/日、夕食５６５円/日の食費を頂いています。
上記は、月３０日の場合の金額です。
お寿司の選択をされた方は、その日の昼食費に３１５円が加算されます。
光熱水費 あり （その費用の額） 23,040円
留意事項 ７６８円/日の光熱水費を頂いています。上記は、月３０日の場合の金額です。
１１月～３月の期間は、冬期加算として、５４０円/日が追加になります。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
57,000円 57,000円 57,000円 24室
留意事項 １,９００円/日の室料を頂いています。
上記は、月３０日の場合の金額です。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、メニュー、食事形態の工夫、介助を提供します。
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、介助を提供します。
おむつ代 なし なし なし 個々に必要なオムツの種類を個人個人購入して頂きます。発注の支援をします。
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、介助を提供します。
特浴介助 あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、介助を提供します。
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、介助を提供します。
機能訓練 あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、訓練の支援をします。
通院介助（協力医療機関） あり あり なし 定期受診は家族の協力をお願いします。緊急性がある時は、事業所が介助を提供します。
通院介助（協力医療機関以外） あり あり なし 定期受診は家族の協力をお願いします。緊急性がある時は、事業所が介助を提供します。
生活サービス
居室清掃 あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、支援します。
リネン交換 あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、支援します。
日常の洗濯 あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、支援します。
居室配膳・下膳 あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、介助を提供します。
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり お寿司のメニューを選択された場合のみ300円/食の費用が加算されます。
おやつ あり あり なし 昼食費の費用の中に組み込まれています。
理美容師による理美容サービス なし なし なし 事業所に理美容業者が来ます実費を支払い頂きます。予約の支援をします。
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし ご家族が中心になり、やむ得ない事情がある際は、事業所が協力して実施します。
買い物代行（上記以外の区域） あり あり なし ご家族が中心になり、やむ得ない事情がある際は、事業所が協力して実施します。
役所手続き代行 あり あり なし ご家族が中心になり、やむ得ない事情がある際は、事業所が協力して実施します。
金銭・貯金管理 なし なし なし 行っていません。
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし 個々の利用者様の掛かりつけ医に受診または往診して頂きます。予約の支援をします。
健康相談 あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、随時、相談を受け付けます。
生活指導・栄養指導 あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、随時、相談を受け付けます。
服薬支援 あり あり なし 個々の利用者様のニーズに合わせて、支援します。お薬代は自己負担です。
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし 毎日、記録に残しています。
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし 基本はご家族ですが、緊急性がある時は、事業所が実施をします。
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり なし 基本はご家族ですが、緊急性がある時は、事業所が実施をします。
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし ご家族で対応をお願いします。
入院中の見舞い訪問 あり あり なし ご様子をお伺いにいきます。
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