介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

岐阜県

2025年02月20日10:20 公表

介護付有料老人ホーム日野岐協苑

記入日：2025年01月09日
介護サービスの種類
地域密着型特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒500-8207　岐阜県岐阜市日野北一丁目二番一号　
連絡先
Tel：058-245-1212／Fax：058-245-1222

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんぎきょうふくしかい
社会福祉法人岐協福祉会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9200005001543
法人等の主たる
事務所の所在地

〒501-3124

岐阜県岐阜市大洞三丁目三番一号
法人等の連絡先 電話番号 058-241-7676
ＦＡＸ番号 058-241-7686
ホームページ あり
http://www.gikyoen.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 林　直康
職名 理事長
法人等の設立年月日 1991/09/11
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 大洞岐協苑訪問介護事業所 岐阜市大洞三丁目三番一号
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 老人デイサービスセンター大洞岐協苑 岐阜市大洞三丁目三番一号
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 特別養護老人ホーム大洞岐協苑

介護付有料老人ホーム日野岐協苑		 岐阜市大洞三丁目三番一号

岐阜市日野北一丁目２番１号
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホーム大洞岐協苑 岐阜市大洞三丁目三番一号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホーム日野岐協苑 岐阜市日野北1丁目２番１号
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり 1 地域密着型特別養護老人ホーム第２大洞岐協苑 岐阜市大洞紅葉が丘６丁目２２番地４７
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 在宅介護支援センター大洞岐協苑 岐阜市大洞三丁目三番一号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 特別養護老人ホーム大洞岐協苑

介護付有料老人ホーム日野岐協苑		 岐阜市大洞三丁目三番一号

岐阜市日野北１丁目２番地１号
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム大洞岐協苑 岐阜市大洞三丁目三番一号
介護予防支援 あり 1 岐阜市地域包括支援センター東部 岐阜市芥見3丁目175-1
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 特別養護老人ホーム大洞岐協苑 岐阜市大洞三丁目三番一号
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむひのぎきょうえん
介護付有料老人ホーム日野岐協苑
事業所の所在地 〒500-8207 市区町村コード 岐阜市
（都道府県から番地まで） 岐阜県岐阜市日野北一丁目二番一号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 058-245-1212
FAX番号 058-245-1222
ホームページ あり
http://www.gikyoen.jp
介護保険事業所番号 2190100186
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 福田　千尋
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2009/10/01
指定の年月日 2009/10/01
指定の更新年月日（直近） 2021/10/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2009/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
岐阜バス「日野農協前」停下車　徒歩約5分
岐阜駅より車で約15分、岐阜公園より車で約3分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 2人 1人 0人 5人 3.7人
介護職員 11人 6人 1人 1人 19人 14.6人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 7人 7人 2.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 4人 0人 1人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 2人 1人 0人 5人 3.4人
介護職員 11人 6人 1人 1人 19人 14.6人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 7人 7人 2.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 4人 1人 1人
実務者研修 2人 1人 0人 1人
介護職員初任者研修 0人 2人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 看護師
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数 1.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 1人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 2人 1人 1人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 6人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 7人 2人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 本部主催で月に１～2回苑内及び外部研修を行っている。苑内研修では各部署の職員が持ち回りで発表。当苑独自では看取り介護について発表。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
介護状態等となった高齢者等が可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の提供その他の日常の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、契約者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう援助するものとします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
運営方針と同じ
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ） なし
入居継続支援加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
夜間看護体制加算（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
退院・退所時連携加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ） あり
看取り介護加算（Ⅱ） なし
退居時情報提供加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供 なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 なし
（その名称）
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 5月、7月、9月、11月、1月、3月　全6回　（書面会議含む） （参加者延べ人数） 31人
（協議内容等） ・事業結果報告　・活動状況報告（行事・レクリエーション等）・地域行事の計画
・現況報告（入居者様の利用状況及び職員状況等）
・事故、ヒヤリハット報告　・内部及び外部研修報告
・コロナ感染症対策について
・介護サービス情報公表について　・防災訓練参加報告　　　　等
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室、又は一時介護室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居条件が介護保険の要介護認定１以上であるため、すべての入居者が要介護状態との前提であるため基準は設けていない。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 要介護前提なので基準無し
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居条件が介護保険の要介護認定１以上であるため、すべての入居者が要介護状態との前提であるため基準は設けていない。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 要介護前提なので基準は無い
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 入居条件が介護保険の要介護認定１以上であるため、すべての入居者が要介護状態との前提であるため基準は設けていない。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 要介護前提なので基準無し
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件
入居中に要介護から改善した者 なし
入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族 なし
入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者 なし
留意事項
契約の解除の内容 要介護認定において要支援又は非該当と判定された場合
体験入居の内容 9,500円／日（食費は含まない）居室状況により対応できない場合もある。
入居定員 29人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人 0人 2人
８５歳以上 4人 6人 7人 7人 1人 25人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 90.9歳
入居者の男女別人数 男性 7人 女性 21人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 96％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 0人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 1人 1人 1人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
医療機関 0人 1人 1人 0人 0人 2人
死亡者 0人 0人 2人 3人 1人 6人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 2人 19人 0人 0人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 29 18㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 1 10.69㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 29か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 29か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 車椅子への対応が可能な浴槽と重度の寝たきりの方でも安心して入浴が可能なシャワーストレッチャー浴槽の2種類。
食堂の設備状況 各階（3F・4F）それぞれ55平方メートルの広さがあり,西側一面が窓の為、明るい環境です
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 3Ｆ図書室があり、くつろぎのスペースを提供。1階の多目的スペースには喫茶コーナーを設け交流の場としている。各階に空間清浄機を配置し、除菌・消臭を行いクリーンな空間を提供。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 手すりを完備し、すべてに段差の無い環境を整備。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー　火災報知機
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,363㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,990.13㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 介護付有料老人ホーム日野岐協苑
電話番号 058-245-1212
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 なし
留意事項 苦情受付担当者：介護主任　高井美由紀
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 全室個室、居室内トイレの設備を活かし、個人のプライバシーを重視した居室完結型の介護サービスを提供する。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 住居費、管理費
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
2,640円 81,840円 79,200円 29室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 入所時　
住居費の3か月分　164,400円
前払金の名称 敷金
解約時返還金の算定方法 退去時に退去修繕費等を控除し返金する。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 26,200円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 51,900円
留意事項 日額　1,730円。請求は日額かける日数にて金額を計算する。（１か月31日の場合　53,630円）※おやつは含まれていない。
　※食費を止める場合は2日前の申し出により行う。
光熱水費 あり （その費用の額） 7,500円
留意事項 電気代金5,300円／月（定額）その他、持ち込みで電化品がある場合は別途300円／月の料金が発生する。水道代金2，620円／月（定額）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） (1)週3回以上の入浴にかかる費用、介助無し550円介助あり1,260円(2)協力機関以外の通院介助630円／30分（交通費別途）(3)買い物代行　週2回以上から110円(4)買い物代行（指定区域外）交通費実費(5)金銭管理　500円／月
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
54,800円 0円 円 29室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 月額　洗濯代金2,620円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 寝具のリース1,580円／月（定額）おやつ2,100円／月（定額）

別紙

区分 地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費にて料金徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週3回以上の場合525円
特浴介助 あり なし あり 週3回以上の場合1,260円
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 630円/30分交通費は実費
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 なし なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし あり 特別食（内容により別途設定）
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり 別途定める料金を実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 525円/30分　交通費実費
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし あり なし 希望者は500円/月
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 半額は自己負担
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり 630円/30分交通費実費
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 630円/30分交通費実費
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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