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静岡県

2025年11月18日14:58 公表

フレンズ南熱海

記入日：2025年11月07日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒413-0102　静岡県熱海市下多賀842-4　フレンズ南熱海
連絡先
Tel：0557-67-5550／Fax：0557-67-5551

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　ふれんずみなみあたみ
株式会社　フレンズ南熱海
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4080101014276
法人等の主たる
事務所の所在地

〒413-0102

静岡県熱海市下多賀842-4
法人等の連絡先 電話番号 0557-67-5550
ＦＡＸ番号 0557-67-5551
ホームページ あり
http://www.fm-atami.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 大川　和之
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2009/05/11
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 フレンズ南熱海 静岡県熱海市下多賀842-4
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 フレンズ南熱海 静岡県熱海市下多賀842-4
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ふれんずみなみあたみ
フレンズ南熱海
事業所の所在地 〒413-0102 市区町村コード 熱海市
（都道府県から番地まで） 静岡県熱海市下多賀842-4
（建物名・部屋番号等） フレンズ南熱海
事業所の連絡先 電話番号 0557-67-5550
FAX番号 0557-67-5551
ホームページ あり
http://www.fm-atami.net/
介護保険事業所番号 2270500479
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 髙橋　惣一
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2009/08/01
指定の年月日 介護サービス 2009/08/01
介護予防サービス 2009/08/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/08/01
介護予防サービス 2021/08/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2009/08/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ伊東線「網代駅」より車約５分、徒歩約２０分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 1人 1人 0人 2人 1.4人
介護職員 7人 0人 10人 0人 17人 11.4人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 1人 0人 1人 0.2人
調理員 1人 0人 6人 0人 7人 2.5人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.4人
その他の従業者 0人 0人 4人 0人 4人 1.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 2人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 1人 1人 0人 2人 1.4人
介護職員 6人 0人 11人 0人 17人 11.4人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 3人 0人 11人 0人 14人 5.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 2人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 1人 3人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 4人 2人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・施設内での職員間における、勉強会の実施。
・リモートを利用した研修の参加。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 1人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
健康な高齢者及び身体上常時介護を必要とし、且つ居宅でこれを受けることが困難なご高齢者に、希望と張りのある新しい人生を送っていただけるように願い、又個人の持つ能力を充分に発揮できるようにご支援させていただきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
機能訓練室を活用し、担当看護師を中心とした介護予防への取り組みを行っております。
また、現在、ほぼすべてのご入居者にご参加いただき好評を得ている、リハビリ体操やレクリエーションも、
原則として毎日実施しております。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） あたみゆずクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） なでしこクリニックあたみ
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） あたみゆずクリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 アヒルデンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
利用者が介護を必要とする場合においても、居室にて介護いたします。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 病状が深刻で、常時の見守りが必要とされる場合等には、一時的に一時介護室に移動いただくことがあります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室への移動は、原則的に一時的なものであり、病状の回復後、一般居室へお戻りいただきます。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一般居室と介護居室の区別はございません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室と介護居室の区別はございません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） ご夫婦用居室にて入居後、単身となった場合、ご本人、身元引受人の了承のもと、単身用居室に移動することができます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 居室面積等が変更となります。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 〈居室における介護〉
利用者が介護を必要とする場合においても、居室において介護を致します。また、利用者が医療を必要とした場合は、利用者の主治医もしくは協力医療機関の医師の判断をもって対応致します。なお、緊急の場合においても医師の指示に従い、適切な措置をとります。必要性の判断に際し、利用者及びその後見人（後見人がいない場合は、そのご家族又は身元引受人）の意見を聞くこととします。
〈その他〉
(1)居室・設備・器具の利用
施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。
(2)外出・外泊
外出・外泊日、欠食予定を記載した届出を提出してください。
(3)喫煙
決められた場所以外での喫煙はご遠慮ください。
(4)ハーブガーデンの使用
植木、野菜等は、管理事務所の許可が必要です。
(5)迷惑行為等
騒音等、他の入居者の迷惑になる行為はご遠慮ください。また、むやみに他の入居者の居室等に立ち入らないでください。
(6)所持金品の管理
所持金品は、自己の責任で管理してください。
(7)宗教活動・政治活動
施設内での他の入居者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
(8)動物飼育
施設内のペットの持ち込み及び飼育はお断りします。その他施設の運営については、利用者と事業者との間で結ばれた施設入居契約に基づきます。
契約の解除の内容 契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます。
・ご契約者が死亡した場合
・施設への入居契約が終了した場合
・事業者が破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合
・施設の減失や重大な損失により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
・当施設が介護保険の指定を取り消された場合
・ご契約者から解約又は契約解除の申出があった場合
・事業者から契約解除を申出た場合
〈ご契約者からの解約・契約解除の申出〉
契約の有効期間であっても、ご契約者から入居契約を解除することができます。その場合は、契約終了を希望する日の3ヶ月前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
(1)介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
(2)事業者もしくはサービス従事者が、正当な理由なく本契約に定める特定施設入居者生活介護サービスを実施しない場合
(3)事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反したとき
(4)事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
(5)他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
〈事業者からの契約解除の申出〉
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
(1)ご契約者が契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
(2)ご契約者による、サービス利用料金の支払が2ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
(3)ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
体験入居の内容 体験入居室利用　6,600円～10,450円（介護度別、一泊二食付）
入居定員 33人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 1人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 0人 1人 0人 4人
８５歳以上 6人 4人 2人 4人 2人 18人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 88.9歳
入居者の男女別人数 男性 4人 女性 21人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 75.7％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 2人 0人 2人 0人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 0人 2人 10人 10人 1人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 28 34.56㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 28か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 手洗い場、冷蔵庫、電子レンジ等設置。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） リハビリ・娯楽室：平行棒、カラオケ、マージャン、テレビ、ダーツ、ピアノ等（51.14平方メートル）
食堂兼談話室：冷蔵庫、食器棚等（100.44平方メートル）
洗濯室：洗濯機３、乾燥機２（7.54平方メートル）
ハーブガーデン
バリアフリーの対応状況
（その内容） 共有スペース、居室内バリアフリー。その他必要箇所にスロープ設置。
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,085.31㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,253.38㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 お客様相談窓口
電話番号 0557-67-5550
対応している時間 平日 9時00分～16時30分
土曜 9時00分～16時30分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 場合により異なる
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 安心の「医・食・住」空間の提供。
〈サービス計画の作成及び事後評価〉
計画作成担当者が、入居者の直面している課題等を評価し、入居者の希望を踏まえ、特定施設サービス計画を作成します。また、サービス提供の目標の達成状況等を評価し、その結果を書面（サービス報告書）に記載してお客様に説明の上交付します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
4,000,000円 17,200,000円 4,700,000円 10室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
4,950,000円 17,200,000円 6,430,000円 7室
留意事項 2名居室が各階一部屋以上。（料金表参照）
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 20％
償却年月数 通常：7年（84ヶ月）　　ご年齢割引適用の場合：78ヶ月～48ヶ月
留意事項 (1)居室の終身利用権取得に要する入居一時金は、契約時に初期償却されます。契約終了時に利用期間が 償却期間未満の場合は、返還金を入居者又は返還金受取人に返還します。但し、入居していた月数が償却期間を経過している場合は、返還金はありません。
(2)返還金は、利用者の居室明け渡しの日の翌日から起算して6ヶ月以内に返還するものとし、利用者及び返還金受取人はれぞれの預金口座を予め届出ます。
解約時返還金の算定方法 通常：
（入居一時金×0.8）÷84ヶ月×（84ヶ月－利用月数）
ご年齢割引適用の場合：
（入居一時金×0.7）÷（償却期間）×（償却期間－利用月数）
入居日より90日以内に契約解除の申し入れがあった場合、短期解約特例として日割りにより利用料の算出を行い、残額を返還します。詳しくは入居契約書をご確認下さい。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 信託会社との間における入居者を受益者とする信託契約
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 52250円
共用施設の運営費及び維持管理、事務管理部門の人件費及び維持管理費、設備備品維持管理費、消耗品費、車両維持管理費、他。料金は、居室や入居人数により異なります。
食費 あり （その費用の額） 79,200円
留意事項 食材費、食堂の維持管理費、厨房の人件費及び維持管理費
1日3食30日の場合の料金表示（朝：770円、昼：990円、夕：935円）
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 居室電気使用料（基本使用料は除く）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 「介護サービス等の一覧」参照
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 自立の方には、自立サポート費として、33,000円／月が加算されます。
自立サポート費は、自立の方へ向けた諸サービスの運営費用として使用いたします。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 退去時居室の修繕費預り金として、入居時に敷金の設定あり。（25万円～60万円）未償却分は退去時に返還。

〈介護保険〉（1割負担/日）
要支援1　：　183円　　　　要支援2　：　313円　　　
要介護1　：　542円　　　　要介護2　：　609円　　　　要介護3　：　679円
要介護4　：　744円　　　　要介護5　：　813円
※介護保険自己負担額×12.2％が介護職員処遇改善加算としてかかります。
※介護サービスの内容により、各種加算がされる可能性があります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 包装単位（金額は使用する種類による）
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1,100円～/時、原則：熱海市内対応（8km以上は30円/km加算）
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 なし なし あり 440円/回（洗剤を含む）
居室配膳・下膳 なし なし あり 110円/回（体調不良時を除く）
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費
おやつ なし なし あり 実費
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 550円/回～、原則：熱海市内対応（巡回バス以外は＋車両利用料）
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 550円/回～、原則：熱海市内対応（巡回バス以外は＋車両利用料）
役所手続き代行 なし なし あり 550円/回（個別希望者）
金銭・貯金管理 なし なし あり 5,500円/月（運営規定22条）
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし 年1回希望者
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 原則：熱海市内対応、5～8kmは1080円/回、8km～は1080円/時＋30円/km加算
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 生活サービス内と同様額
入院中の見舞い訪問 なし なし あり 移送サービス、入退院時の同行と同様額
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