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静岡県

2025年12月22日16:59 公表

有料老人ホームサンリッチ三島

記入日：2025年11月11日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒411-0022　静岡県三島市川原ヶ谷264番地2　
連絡先
Tel：055-976-6500／Fax：055-981-5001

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃさんりっちみしま
株式会社サンリッチ三島
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7080101006725
法人等の主たる
事務所の所在地

〒411-0022

静岡県三島市川原ヶ谷264番地2
法人等の連絡先 電話番号 055-976-6500
ＦＡＸ番号 055-981-5001
ホームページ あり
https://www.sunrich-mishima.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 福家　英也
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1993/06/20
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 サンリッチ三島 三島市川原ヶ谷264-2
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 サンリッチ三島 三島市川原ヶ谷264-2
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆうりょうろうじんほーむさんりっちみしま
有料老人ホームサンリッチ三島
事業所の所在地 〒411-0022 市区町村コード 三島市
（都道府県から番地まで） 静岡県三島市川原ヶ谷264番地2
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 055-976-6500
FAX番号 055-981-5001
ホームページ あり
http:// www.sunrich-mishima.jp/
介護保険事業所番号 2270600154
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 福家　千砂貴
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1993/06/20
指定の年月日 介護サービス 2000/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/04/01
介護予防サービス 2024/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1993/06/20
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
①バス利用の場合・三島駅よりバス（山中行、元箱根行、三恵台行）にて約１５分、三島東海病院前停留所下車、徒歩２分程度
②自動車利用の場合・三島駅南口より施設まで約２．８㎞
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 1人 1人 0人 4人 3.4人
介護職員 18人 0人 32人 0人 50人 30.3人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 6人 0人 5人 0人 11人 6.8人
事務員 2人 0人 1人 0人 3人 2.3人
その他の従業者 0人 0人 9人 0人 9人 1.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 14人 0人 5人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 5人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 1人 1人 0人 4人 3.2人
介護職員 18人 0人 25人 0人 43人 25.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 10人 1人 22人 0人 33人 17.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 14人 0人 5人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 5人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） ・介護支援専門員・社会福祉主事任用・認知症ケア専門士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 6人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 5人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 2人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 1人 3人 3人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 10人 12人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
① ホームは利用者に対して、食事・入浴・排泄等の介護その他日常生活上の世話、機能訓練、通院時及び退院後の療養上の世話を行う事により利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援します。
② ホームが提供する特定施設入居者生活介護(介護予防含む)は、介護保険法令及び厚生労働省通知の内容に沿ったものとします。
③ 利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努力し、利用者が必要とする適切なサービスを提供します。
④ サービスの提供は、個別の特定施設サービス計画（予防含む）を作成し、利用者の同意のもとに実行します。
⑤ 利用者の個人情報の取り扱いについては、その利用目的を示し予め本人の同意を得て取り扱うものとし、個人情報の保護に関する法律の精神に立って個人情報の管理等に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
(一)日々口腔ケアの実施。
(二)低栄養にならない為の管理及び改善。
(三)毎日リハビリを兼ねた身体機能維持及び向上に取り組んでいます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 三島東海病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 三島東海病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 三島東海病院
協力歯科医療機関 あり その名称 サクラ歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
当施設では、利用者に対し、原則として利用者又は身元引受人の意思を尊重し、ホームにおける利用者の一般居室、介護センターにおいて介護サービスを提供します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 判断基準
・退院後や日常生活上で一時的に介護を要する場合などに、入居者の希望によって利用していただきます。

手続き
①必要に応じて設置者の指定する医師の意見を聴く。
②入居者の意思を確認する。
③身元引受人等の意見を聴く。
以上の手続きを経ます。この場合、一般居室の利用権は存続し、新たな追加費用はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室の利用権は存続し、新たな追加費用はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） ア.一時介護室（介護センター）はすべて個室ではなく、１人から4人部屋となります。
イ.本人の希望又は状態により居室は決まりまます。ただし、同じ居室を継続して利用することはできません。
ウ.2人～4人部屋は洗面所及びﾄｲﾚが共同利用になります。
エ.夫々の居室ごとで家具等の設置内容が異なります。
オ.入居者が介護が必要になった場合、外部の事業者による介護サービスを利用する事もできます。生活相談や介護サービス計画の策定、安否確認の実施は、特定施設(介護予防)の従事者が実施し、介護サービスの提供については、外部サービス提供事業者と契約することにより、介護サービスの提供を受けることが可能です。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護センターに移り介護等を受けながら日常生活を営むことが必要となった場合には、
①必要に応じて設置者の指定する医師の意見を聴く。
②緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間を設ける。
③入居者及び身元引受人の同意を得る。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ①今までどおり前払金の償却をさせていただきます。
②今までどおり管理費をお支払いいただきます。
③介護センターを利用される場合の占有面積は、一般居室よりは減少します。この場合、居室の占有面積の減少による前払金の減額は行いませんが、新たな追加費用はありません。
④外部の事業者による介護サービスを利用する事もできます。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） １.一時介護室（介護 ｾﾝﾀｰ）はすべて個室ではなく、１人から４人部屋となります。

２.本人の希望又は状態により居室は決まります。ただし、同じ居室を継続して利用することはできません。

３.２人～４人部屋は洗面所及びﾄｲﾚが共同利用になります。

４.夫々の居室ごとで家具等の設置内容が異なります。
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） ①入居者の行動が、他の入居者又は職員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがある場合には、身元引受人とより適切な対応を協議させていただき、その協議内容によっては他の専門施設へ移って頂くことがあります。ただし、身元引受人の同意を必要とするものとします。この場合の費用は入居者負担になります。
②上記の場合には、入居契約及び特定施設入居者生活介護等利用契約を解約していただくことになります。この場合前払金は精算致しますが、移る施設の費用は利用者負担になります。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 入居契約及び特定施設入居者生活介護等利用契約を解約していただくことになります。この場合前払金は精算致しますが、移る施設の費用は利用者負担になります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 従前居室との仕様の変更（便所の変更の有無・浴室の変更の有無・洗面所の変更の有無・台所の変更の有無・その他の変更の有無）については、移る施設によって異なります。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ア.入居者とは、概ね60歳以上の方で健康な方及び日常生活で介護が必要な方（ただし、一般居室で生活ができる方）をいいます。追加入居者の場合は夫婦、親子、兄弟姉妹に限ります。
イ.追加入居者の場合も１人入居の場合と同条件です。
ウ.追加入居者は、当初契約締結日から３年以内に限るものとします。
契約の解除の内容 一　入居に際し虚偽の説明を行う等の不正手段により入居したとき
二　月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、３か月以上遅滞したとき
三　第３条第４項の規定に違反したとき
四　第１９条第１項又は同第２項の規定に違反したとき　
五　入居者の行動が、他の入居者又は設置者の役職員の生命・身体・健康・財産（設置者の財産を含む）に危害を及ぼし、ないしは、その危害の切迫したおそれがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき等
体験入居の内容 ・体験入居は２泊３日程度ですが、３０日間程度の長期のご利用をいただいても結構です。
・お１人様１泊４，６７５円、お食事は 朝４４６円、
昼６６５円、夕９０５円になります。（税込）
・施設見学は随時受け入れをしています。
入居定員 155人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 0人 1人 2人
８５歳以上 16人 6人 1人 7人 5人 35人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 4人 0人 0人 4人
７５歳以上８５歳未満 18人 3人 0人 21人
８５歳以上 22人 18人 7人 47人
入居者の平均年齢 88.3歳
入居者の男女別人数 男性 38人 女性 71人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 70.3％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 2人 1人 2人 1人 4人 10人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 2人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 1人 0人 2人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 5人 33人 23人 11人 29人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 54 70.05㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 4 15.1㎡
介護居室相部屋 あり 2 2 32.5㎡
2 3 46.5㎡
1 4 49.8㎡
一時介護室 あり 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 9か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 8か所
個室の便所の設置数 122か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 125か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
122か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 個浴は各居室に設置。大浴槽は男女1か所（計163.5平方メートル）。特殊浴槽（21.1平方メートル）。
食堂の設備状況 自立者及び要支援者・要介護者用92席 (285.6平方メートル)。食事時間（朝）7時30分～8時30分（昼）11時30分 ～13時00分（夕）17時00分～18時45分。食事時間の範囲内であれば利用者の好きな時間をご利用下さい。また居室での食事を希望される場合にはルームサービスにより食事時間の制限はありません。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 介護居室、レストラン(生け花・懇親会などに兼用)、喫茶コーナー、図書コーナー、ホビールーム、多目的ホール(約112平方メートル、機能訓練などに兼用)、健康管理室、展望コーナー、ロビー、フロント、エントランスホール、トランクルーム、ランドリールーム、トレーニングコーナー、多目的ルーム(カラオケ兼用)、温泉大浴場（男女）、特別浴室、ゲストルーム 、駐車場。
＊喫茶コーナー、多目的ホール、トランクルーム、ランドリールーム、ゲストルーム、駐車場は使用料が必要。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 共用部はバリアフリー対応。各居室については、畳の部屋とお風呂に段差あり。
消火設備等の状況 あり
（その内容） （一）非常災害が発生した場合、施設は「消防計画」に従い、利用者の避難等について適切な処置を講じます。（二）非常時に備え、定期的に避難訓練等を行います。利用者の方も参加して実施します。（三）スプリンクラー、自動火災報知器、避難階段、誘導灯などの防災設備は法令に準拠しています。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 11,783.95㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 12,841.86㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 鈴木連矢
電話番号 055-976-6500
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 毎月の４週８休の勤務表により定める。
留意事項 土曜日、日曜日、祝日は毎月の4週8休の勤務表により対応できる場合と出来ない場合があります。・解決責任者：福家千砂貴・ご利用時間：担当者勤務日における8時30分から17時30分となりますが、事情により即時対応できない場合があります。・ご利用方法：電話又は面接(随時)。・その他：提案箱(苦情など)を設置しています。・苦情を申し出たことによる不当な差別は行いません。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・なるべく利用者の意思を尊重して、個別対応の介護サービスを必要な都度提供するよう日々心がけています。・現在、身体拘束をしなければならない利用者はおりませんが、万一の場合にも身体拘束廃止に向けた取り組みを積極的に行っていきます。・利用者等の希望によりターミナルケアを実施しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2016/11/24
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人福祉経営ネットワーク
当該結果の開示状況 あり
http:// www.sunrich-mishima.jp/
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
16,910,000円 49,610,000円 22,190,000円 26室
留意事項 上記金額は８０歳で入居された場合の金額です。
年齢により前払金が異なります。
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
15,790,000円 46,300,000円 20,710,000円 26室
留意事項 上記金額は８５歳で入居された場合の金額です。
年齢により前払金が異なります。
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
15,790,000円 46,300,000円 20,710,000円 26室
留意事項 上記金額は８５歳で入居された場合の金額です。
年齢により前払金が異なります。
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日(鍵の引渡し日)の翌日からになります。
初期償却率（％） 0％
償却年月数 前払金は日額による均等償却をします。
留意事項 年齢により異なりますが、36か月(95歳以上)～180か月(69歳以下)の期間になります。
解約時返還金の算定方法 前払金は日額による均等償却をしますので、返還金の計算方式は次のとおりとなります。

返還金＝(入居一時金÷入居金償却期間日数「想定居住期間」)×（契約終了日から償却期間満了日までの日数）
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 前払金の返還債務の保全措置については、（公社)全国有料老人ホーム協会の入居者生活保証制度を利用します。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 【1人入居103,400円～124,080円／月】【2人入居136,400円～157,080円／月】使途：共用施設等の維持・管理費、一般事務・管理部門の人件費、要支援者・要介護者以外の入居者(自立者)に対する日常生活支援サービス等に係わる人件費、備品消耗品購入費、各居室の水道費。ただし、管理費対応の費用の詳細は別に定める管理費算定根拠の資料に明示しています。
食費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 月額62,496円／1人（1日3食で31日の場合で、朝食と昼食は消費税8%込み、夕食は10%込み）この金額は定食の金額です。メニューの選択により金額が変わりますので、ご了承下さい。また、特別なメニューを御希望される場合は申し出をしてください。実費にて提供させていただきます。
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 一般居室の電気代・電話代等は別途実費負担です。一般居室の水道代は、管理費に含みます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護保険制度における人員配置が手厚い場合とは、要介護者等の数が２．５又はその端数を増すごとに１人以上の直接処遇員(看護・介護職員)が配置されていることとされています。
当施設では、この手厚い人員配置(２．５：１以上)にそってサービス提供をしておりますが、この費用は介護保険給付で賄います。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ○紙おむつ、紙パンツ、使い捨て手袋などの費用：重要事項説明書添付資料の「おむつ代等一覧表」により負担をしていただきます。

○要介護者等以外の入居者（自立）に対する生活支援サービス：このサービスは管理費で賄っています。

○補助具について：原則は当施設に設置している補助具を利用していただきますが、入居者の方の好みの物を使用されても結構です。この場合の購入費用は個人負担になります。

○おやつ代：実費負担をしていただきます。

○入浴回数：当施設での標準的入浴回数は週に3回となっておりますが、身体状況(汗も、汚れなど)や医師の指示がある場合には、この回数を超えて入浴することが可能です。この場合の費用は介護保険給付で賄います。

○洗濯回数：当施設での標準的洗濯回数は週に2回となっておりますが、汚れ物が著しく多く出た場合で着替えがない場合に限り、この回数を超えて洗濯をいたします。この場合の費用は介護保険給付で賄います。

○居室清掃：当施設での標準的居室清掃回数は月に3回となりますが、著しく汚れた場合に限り、この回数を超えて居室清掃をいたします。この費用は介護保険給付で賄います。
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 重要事項説明書添付資料の「おむつ代等一覧表」により負担をしていただきます。
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週３回までは介護保険にて賄います。
特浴介助 あり なし あり 週３回までは介護保険にて賄います。
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし なし
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 月３回までは介護保険にて賄います。
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし あり 週2回までは介護保険にて賄います。
居室配膳・下膳 あり なし あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費負担
おやつ なし なし あり 実費負担
理美容師による理美容サービス なし なし なし 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 重要事項説明書(14ページ)に記載。
役所手続き代行 なし なし なし 管理費にて対応。
金銭・貯金管理 なし なし なし 管理費にて対応。
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし 管理費にて対応。
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 なし なし なし 管理費にて対応。
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし 管理費にて対応。
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし 管理費にて対応。
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし 管理費にて対応。
入院中の見舞い訪問 なし なし なし 管理費にて対応。
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