介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

静岡県

2026年03月19日13:07 公表

軽費老人ホーム　伊豆天城ハウス

記入日：2026年03月19日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護　軽費老人ホーム
所在地
〒410-3206　静岡県伊豆市湯ケ島937番地　
連絡先
Tel：0558-75-8010／Fax：0558-85-2520

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

あいせいかい
社会福祉法人愛誠会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8080005003784
法人等の主たる
事務所の所在地

〒420-0905

静岡県静岡市葵区南沼上１８１５番１
法人等の連絡先 電話番号 054-655-3030
ＦＡＸ番号 054-655-3056
ホームページ あり
http://www.swc-aisei.or.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 岡村　幸彦
職名 理事長
法人等の設立年月日 2003/8/28
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1か所 デイサービスセンター 天城の杜 静岡県伊豆市湯ヶ島939-41
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1か所 ショートステイ　天城の杜 静岡県伊豆市湯ヶ島939-41
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1か所 軽費老人ホーム　伊豆天城ハウス 静岡県伊豆市湯ヶ島937
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1か所 居宅介護支援事業所　天城の杜 静岡県伊豆市湯ヶ島939-41
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1か所 ショートステイ　天城の杜 静岡県伊豆市湯ヶ島939-41
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1か所 軽費老人ホーム　伊豆天城ハウス 静岡県伊豆市湯ヶ島937
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1か所 特別養護老人ホーム　天城の杜 静岡県伊豆市湯ヶ島939-41
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス(予防を含む)を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) けいひろうじんほーむ　いずあまぎはうす
軽費老人ホーム　伊豆天城ハウス
事業所の所在地 〒410-3206 市区町村コード 伊豆市
（都道府県から番地まで） 静岡県伊豆市湯ケ島937番地
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0558-75-8010
FAX番号 0558-85-2520
ホームページ あり
http://www.swc-aisei.or.jp/
介護保険事業所番号 2270700285
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 高野　芳光
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2016/4/1
指定の年月日 介護サービス 2016/4/1
介護予防サービス 2016/4/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/3/31
介護予防サービス 2022/3/31
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２０条の６に規定する軽費老人ホームの許可等 あり
軽費老人ホームの開設年月日 2016/4/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
【電車・バスの場合】三島駅から修善寺駅まで伊豆箱根鉄道で約35分→修善寺駅から東海バスで約35分「天城の杜」停下車→徒歩1分
【車】東名沼津IC・新東名長泉沼津ICより→伊豆縦貫道→伊豆中央道→修善寺道路→国道136号→国道414号
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス(予防を含む)に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
介護職員 17人 0人 10人 0人 27人 23.9人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 2人 2人 1.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 5人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 1人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 0人
平均時の人数 0人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
介護職員 17人 0人 10人 0人 27人 23.9人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 2人 2人 1.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 13人 0人 6人 0人
実務者研修 3人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 1人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士、介護福祉士、精神保健福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 13人 7人 2人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 0人 2人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・認知症介護ケアの研修
・身体拘束廃止研修
・スピーチロック研修
・排泄ケア研修
・ポジショニング研修
・感染症予防対策研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス(予防を含む)の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1.サービス計画に基づき、利用者がその有する、能力に応じ自立した生活を営むことができるように、必要な入浴、食事、排泄などの日常生活のお世話及びレクリエーションや趣味クラブ活動並びに機能訓練などのサービスを提供いたします。
2.利用者相互の交流を促進し、社会性の確保及び閉じこもり等の孤独感の解消に努めながら、利用者の心身機能の維持並びに、ご家族の身体的 ・精神的負担の軽減になるよう支援させて頂きます。
3.利用者の人格を尊重し、可能な限り利用者の意向に基づいてサービスを提供させて頂きます。
4.事業運営に当たっては、明るく家庭的な雰囲気を作り、 地域や家庭との交流を重視します。また、市町村保険者、指定居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、その他保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者と協力し、利用者の意向に沿ったサービス提供を行わせて頂きます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
1.サービス計画に基づき、利用者がその有する、能力に応じ自立した生活を営むことができるように、必要な入浴、食事、排泄などの日常生活のお世話及びレクリエーションや趣味クラブ活動並びに機能訓練などのサービスを提供いたします。
2.利用者相互の交流を促進し、社会性の確保及び閉じこもり等の孤独感の解消に努めながら、利用者の心身機能の維持並びに、ご家族の身体的 ・精神的負担の軽減になるよう支援させて頂きます。
3.利用者の人格を尊重し、可能な限り利用者の意向に基づいてサービスを提供させて頂きます。
4.事業運営に当たっては、明るく家庭的な雰囲気を作り、 地域や家庭との交流を重視します。また、市町村保険者、指定居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、その他保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者と協力し、利用者の意向に沿ったサービス提供を行わせて頂きます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 伊豆天城診療所、中島病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 伊豆天城診療所、中島病院
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 土屋歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
各居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
軽費老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 ◇ 利用者からの契約解除
契約を解除しようとするときは、１ヶ月前までに事業者の定める「解約通知届」 を事業者に提出することにより、その「解約通知届」 に記載された契約解除日をもってこの契約を解除することができます。
◇ 当事業所による契約解除
事業者は、次の場合は契約を解除することができます。
（１）　利用者が、契約締結時にその心身の状況および病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（２） 利用者による利用料等の支払いが2ケ月以上遅延し、事業者が催告したにもかかわらず支払われない場合
（３） 利用者が、故意または重大な過失により事業者またはサービス従事者もしくは他の利用者等の財物、信用等を傷つけ、または、著しい背信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（４） 利用者の行動が他の利用者やサービス従事者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、あるいは利用者が重大な自傷行為を繰り返すなど本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合
（５） 利用者が介護老人福祉施設、介護老人保健施設に入所した場合、もしくは介護療養型医療施設に入院した場合
体験入居の内容 正式な利用契約締結の前に、ご希望に応じて体験入居をすることができます。　但し、要支援の方であっても体験入居には、介護保険は適用されませんので、全額自己負担となります。　また、料金には、食費、光熱水費、介護サービス費（個別の要望に基づく外出同行援助費等有料サービスを除く）が含まれます。体験入居の期間は、①か②のどちらかになり、原則短縮や延長はできません。
　　①　2泊3日　：12,000円　　（税込／食事付き）
　　②　6泊7日　：36,000円　　（税込／食事付き）
入居定員 70人
軽費老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 6人 4人 1人 2人 0人 13人
８５歳以上 12人 11人 11人 8人 0人 42人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 3人 5人
８５歳以上 2人 2人 4人 8人
入居者の平均年齢 85.5歳
入居者の男女別人数 男性 23人 女性 47人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 98.7％
軽費老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
医療機関 1人 2人 1人 2人 1人 7人
死亡者 0人 1人 0人 1人 2人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 3人 61人 3人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 10 17㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 60 17㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 22か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 22か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 8か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
7か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 共同生活室 （特定ユニット）　面積37.08㎡×7
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室 　（特定ユニット共同生活室兼用　）面積37.08㎡×7
共用施設 相談室、談話室、調理室、洗濯室、ロビー、トイレ、浴室
設備関係 介護用ベッド、 チェスト、 ナースコール、エレベーター、 スプリンクラー
バリアフリーの対応状況
（その内容） 建物内全バリアフリー対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー設備、消火器、自動火災報知設備、消防通報火災報知設備、放送設備、避難器具、誘導灯
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 7,293.34㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,638.44㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 軽費老人ホーム　伊豆天城ハウス
電話番号 0558-75-8010
対応している時間 平日 08時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜日、日曜日
留意事項 当法人の事業所が提供する福祉サービスに係るご利用者からの苦情を解決するための体制を整備することにより、ご利用者の権利を擁護するとともに、ご利用者の満足感の向上を図り、ご利用者が当施設の福祉サービスを適切に利用できるよう支援します。
当施設本部、各部にそれぞれ担当を置き、さらに法人本部に事業全体を担当する第三者委員を設置しています。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） なし
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス(予防を含む)を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 25,000円
留意事項 １ヶ月当たり ２５,０００円
（１）管理費は毎月分割でお支払いいただきます。
（２）外泊・入院等による不在期間は日割り計算を行いません。
（３）建築資金にかかる借入金利等の変動にあわせて改定することがあります。（その場合は事前にご説明のうえご利用者又は保証人の了解を得ることとします）
食費 あり （その費用の額） 46,325円
留意事項 食費、入浴にかかる費用、共用部分の光熱費、保健衛生費を生活費として、４６，３２５円
食事を施設で食べない分（入院・外出等）を控除
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 各居室内で使用する光熱水費については実費
１１月から翌年３月まで冬季加算として、別途1,960円/月を加算
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 上乗せ介護費：9,000円/月
施設内レク、季節の外出レク、外食レク、受診付き添い等
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料） 外出・受診付き添い
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項 家賃相当額は管理費に含まれる。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 事務費
対象収入に応じ　月額10,000円～60,000円
階層 　　　　　対象収入 　　　　　　　　入居者負担額
1 　　　1,500,001円以下 　　　　　10,100円
2 1,500,001円 ～ 1,600,000円 13,100円
3 1,600,001円 ～ 1,700,000円 16,100円
4 1,700,001円 ～ 1,800,000円 19,200円
5 1,800,001円 ～ 1,900,000円 22,200円
6 1,900,001円 ～ 2,000,000円 25,200円
7 2,000,001円 ～ 2,100,000円 30,300円
8 2,100,001円 ～ 2,200,000円 35,400円
9 2,200,001円 ～ 2,300,000円 40,400円
10 2,300,001円 ～ 2,400,000円 45,500円
11 2,400,001円 ～ 2,500,000円 50,500円
12 2,500,001円 ～ 2,600,000円 57,600円
13 2,600,001円 ～ 2,700,000円　　　64,700円
14 　　　　2,700,001円 以上　　　　 　71,800円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料） 利用料金は管理費、食費、光熱水費、冬季加算（暖房費：11月から3月迄）、介護保険自己負担額、事務費階層区分月額金額、その他実費を合算したものとなります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし なし
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし あり あり 介護型：サービス内　自立型：管理料2,000円/月
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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