介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

静岡県

2020年02月06日16:52 公表

ベストライフ静岡

記入日：2019年11月15日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒421-0112　静岡県静岡市駿河区東新田1-1-33　
連絡先
Tel：054-201-0111／Fax：054-201-0112

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃ　べすとらいふ
株式会社ベストライフ
法人番号の有無 法人番号あり
法人番号

2011101038876
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒163-0229
東京都新宿区西新宿2-6-1　新宿住友ビルディング29階
法人等の連絡先 電話番号 03-5908-2020
ＦＡＸ番号 03-5908-2200
ホームページ あり
http://www.bestlife.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 長井　力
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2001/12/10
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 7 ベストライフ熱海
ベストライフ浜松東
ベストライフ浜松
ベストライフ三保の松原
ベストライフ沼津
ベストライフ富士
ベストライフ御殿場		 静岡県熱海市泉413-126
静岡県浜松市東区中野町117-2
静岡県浜松市中区和合町243-13
静岡県静岡市清水区三保2137-2
静岡県沼津市西間門482-1
静岡県富士市水戸島元町4-16
静岡県御殿場市萩原548-2
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 7 ベストライフ熱海
ベストライフ浜松東
ベストライフ浜松
ベストライフ三保の松原
ベストライフ沼津
ベストライフ富士
ベストライフ御殿場		 静岡県熱海市泉413-126
静岡県浜松市東区中野町117-2
静岡県浜松市中区和合町243-13
静岡県静岡市清水区三保2137-2
静岡県沼津市西間門482-1
静岡県富士市水戸島元町4-16
静岡県御殿場市萩原548-2
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) べすとらいふしずおか
ベストライフ静岡
事業所の所在地 〒421-0112 市区町村コード 静岡市駿河区
（都道府県から番地まで） 静岡県静岡市駿河区東新田1-1-33
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 054-201-0111
FAX番号 054-201-0112
ホームページ なし
介護保険事業所番号 2274202106
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 藪崎　裕佳子
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/12/01
指定の年月日 介護サービス 2005/12/01
介護予防サービス 2006/4/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2017/12/01
介護予防サービス 2018/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2005/12/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ静岡駅から「東新田下川原線」で丸子新田バス停徒歩1分
ＪＲ静岡駅から「用宗線」で丸子新田バス停徒歩1分
ＪＲ東海道線「安倍川駅」より徒歩20分（1600ｍ）

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
介護職員 24人 2人 5人 0人 31人 29.3人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 1人 2人 0.6人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 32時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 15人 1人 0人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
介護職員 24人 2人 5人 0人 31人 29.3人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 1人 2人 0.6人
その他の従業者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 32時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 15人 1人 0人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 3人 1人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 1人 2人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 5人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 7人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 0人 8人 3人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価の実施状況 なし

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
相互扶助精神に基づいて、入居者の安定した不安のない老後生活を実現する事を目的とする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入浴・排泄・食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行う事により、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指す。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算 あり
個別機能訓練加算 あり
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
栄養スクリーニング加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 ①医療法人社団長生会ふれあいクリニック　②ＪＡ静岡厚生連静岡厚生病院
（協力の内容） ①医療法人社団 長生会 ふれあいクリニック
診療科目：内科
協力内容：訪問診療、主治医意見書作成

②ＪＡ静岡厚生連 静岡厚生病院
診療科目：内科、神経内科、小児科、外科、整形外科、リウマチ科、脳神経外科、皮膚科、泌尿器科、耳鼻咽喉科、産婦人科、眼科、麻酔科、放射線科、漢方内科
協力内容：外来受診、入院等緊急時対応
協力歯科医療機関 あり その名称 近藤歯科医院
（協力の内容） 診療科目：歯科
協力内容：訪問歯科
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室介護専門居室のため、各居室で介護を行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 認知症等、特別な身体状況により、その居室にて介護が不可能になったと事業者が判断した場合、当施設内で介護居室を移動していただくことがあります。この場合、一定の観察期間を設け、医師の意見を聞いた上で、入居者及び身元引受人、それぞれの同意を得て、住み替えていただきます。この際、追加費用は発生しません。但し、入居者及び身元引受人からの申し出の場合、理由の如何に関わらず、入居されていた居室の解約手続きを行った上で、新たな居室の入居契約手続きを行う必要があります。この際、別途費用が発生します。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権は新たに移動された居室で継続されます。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の都合により、当社の運営する他施設への移動を希望される場合、居室が空いていれば可能です。但し、退去の手続きを行った上で、新たに移動先施設の入居契約手続きが必要です。この際、移動先施設の前払金が別途に必要となります。また、移動前の施設の返還金は退去手続きが完了した月の2ヶ月後の月末に返還されます。認知症等、特別な身体状況により、適切な介護サービス提供のため、当社の運営する他施設へ移動していただくことがあります。この場合、一定の観察期間を設け、医師の意見を聞いた上で、入居者及び身元引受人、それぞれの同意を得て、住み替えていただきます。この際、新たな前払金は発生しませんが、月額利用料及び利用システム、サービス等は住み替え先のものが適用されます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権は新たに移動された施設で発生し、当施設居宅利用権は消滅します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 概ね60歳以上で、健康な方及び日常生活で介護の必要な方、共同生活を円滑に過ごせる方。但し、介護を必要とされる場合はその状態により相談の上、60歳以下でも入居可能とします。感染症の方は入居できません。但し医師により、他の入居者に感染する恐れがないと診断された場合にはこの限りではありません。
契約の解除の内容 (事業者からの契約解除)　※入居契約書第28条より、および(入居者からの解約)について重要事項説明書参照。
体験入居の内容 1泊2日10,400円(消費税別)。3泊4日から7泊8日を限度とし、体験入居契約を締結します。介護保険は適用外となります。
入居定員 115人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 2人 0人 0人 2人
６５歳以上７５歳未満 0人 3人 3人 1人 1人 8人
７５歳以上８５歳未満 8人 6人 2人 2人 1人 19人
８５歳以上 25人 13人 9人 7人 3人 57人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 5人 0人 0人 5人
８５歳以上 3人 6人 3人 12人
入居者の平均年齢 86歳
入居者の男女別人数 男性 35人 女性 68人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 89.6％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 2人 0人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 4人 2人 3人 2人 0人 11人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 2人 1人 0人 3人
医療機関 2人 3人 1人 6人 2人 14人
死亡者 4人 1人 0人 1人 2人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 11人 14人 54人 12人 12人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 99 18㎡
介護居室相部屋 あり 8 16 36㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 10か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 10か所
個室の便所の設置数 107か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 107か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 手摺り、シャワーチェアーを設置
食堂の設備状況 あり
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室、健康管理室、洗濯室、ファミリーダイニング、レクリエーション室、マッサージ室、美容室、生活相談室、喫煙室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー対応(手摺り設置、段差なし)
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,488.42㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,344.23㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2005/12/01 終 2025/11/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 株式会社ベストライフ　生活相談室
電話番号 03-5908-2020
対応している時間 平日 9時30分～18時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜、日曜、祝祭日
留意事項 本社定休日は施設窓口へ連絡下さい。
　ベストライフ静岡　管理者　054-201-0111（9：00～18：00）定休日なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ご入居者の希望や心身の状態を鑑み、介護支援専門員が作成したケアプランに基づきサービスを行います。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,200,000円 1,800,000円 1,200,000円 99室
留意事項 専用居室・共用施設の家賃相当額の一部
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,200,000円 1,800,000円 1,200,000円 8室
留意事項 専用居室・共用施設の家賃相当額の一部
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 30％
償却年月数 5年　実日数　(うるう年毎に1日加算します)
留意事項
解約時返還金の算定方法 返還金＝前払金×70％÷(想定居住期間の日数)×(想定居住期間－入居期間)
※想定居住期間は5年間の実日数とします（うるう年毎に1日加算します）。　　
※退去による前払金の返還は、契約終了日（居室明け渡し日）の2ヶ月後の月末に返還とします。
※契約を解除し退去した時点で返還金算定式により返還金が算定されます。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②利用者の選定による介護サービスに要する前払金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
前払金の名称
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
④その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
（例１）７５歳の自立をしている者１人が新たに入居する場合、負担すべき前払金
入居条件に自立が含まれている場合 あり
居室の条件
介護居室　18.00平方メートル～18.9平方メートル　　居室内にトイレ、洗面台、収納室、スプリンクラー、緊急コール設置
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,200,000円 1,800,000円 1,200,000円 99室
留意事項 専用居室・共用施設の家賃相当額の一部
解約時返還金の算定方法 返還金＝前払金×70％÷(想定居住期間の日数)×(想定居住期間－入居期間)
※想定居住期間は5年間の実日数とします（うるう年毎に1日加算します）。　　
※退去による前払金の返還は、契約終了日（居室明け渡し日）の2ヶ月後の月末に返還とします。
※契約を解除し退去した時点で返還金算定式により返還金が算定されます。
②その他に要する前払金 なし
（その費用の額） 費用の額 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
（例２）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき前払金
入居条件に要介護が含まれている場合 あり
居室の条件
介護居室　18.00平方メートル～18.9平方メートル　居室内にトイレ、洗面台、収納室、スプリンクラー、緊急コール設置
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,200,000円 1,800,000円 1,200,000円 99室
留意事項 専用居室・共用施設の家賃相当額の一部
解約時返還金の算定方法 返還金＝前払金×70％÷(想定居住期間の日数)×(想定居住期間－入居期間)
※想定居住期間は5年間の実日数とします（うるう年毎に1日加算します）。　　
※退去による前払金の返還は、契約終了日（居室明け渡し日）の2ヶ月後の月末に返還とします。
※契約を解除し退去した時点で返還金算定式により返還金が算定されます。
②利用者の選定による介護サービスに要する前払金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する前払金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する前払金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
（例３）７５歳の要支援２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき前払金
入居条件に要支援が含まれている場合 あり
居室の条件
介護居室　18.00平方メートル～18.9平方メートル　居室内にトイレ、洗面台、収納室、スプリンクラー、緊急コール設置
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,200,000円 1,800,000円 1,200,000円 99室
留意事項 専用居室・共用施設の家賃相当額の一部
解約時返還金の算定方法 返還金＝前払金×70％÷(想定居住期間の日数)×(想定居住期間－入居期間)
※想定居住期間は5年間の実日数とします（うるう年毎に1日加算します）。　　
※退去による前払金の返還は、契約終了日（居室明け渡し日）の2ヶ月後の月末に返還とします。
※契約を解除し退去した時点で返還金算定式により返還金が算定されます。
②利用者の選定による介護予防サービスに要する前払金
　　（人員配置が手厚い場合の介護予防サービス）		 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護予防サービスに要する前払金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する前払金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 20,000円
留意事項 管理部門に関わる経費及び共用施設・設備の維持管理費
別途消費税がかかります。
2名入居の場合40,000円(消費税別)
食費 あり （その費用の額） 55,000円
留意事項 食材費及び業務委託費の一部として
別途消費税がかかります。
2名入居の場合110,000円(消費税別)
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 専用介護居室内の光熱水費は別途実費負担（個別メーターによる）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
70,250円 122,250円 70,250円 99室
留意事項 当該施設の設備に要した費用、管理事務費、地代に相当する額等を基礎として、近傍同種の受託家賃から算定
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料） 生活サポート費　　月額20,000円(消費税別)
　（自立の方、要介護認定を受けていない方で希望される場合のみ）
　　生活サポートの主な内容：日用品の買物代行、居室の清掃、洗濯等
行事費　　　　　　月額1,000円　　　　　使途：レクリエーション費用等
リネンレンタルをご希望される方
1ヶ月30日の場合 月額1,650円（消費税別） 1ヶ月31日の場合 月額1,705円（消費税別）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ヘルパーによる『特例院内介助』　30分　1,500円（消費税別）　夜間30分　2,500円（消費税別）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 特定施設入居者生活介護費、各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし 要介護認定を受けている方は特定施設入居者生活介護費で、自立の方は月額利用料にて対応
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 実費負担
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される場合は、生活サポート費20,000円/月（消費税別）をいただきます。
リネン交換 あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される場合は、生活サポート費20,000円/月（消費税別）をいただきます。
日常の洗濯 あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される場合は、生活サポート費20,000円/月（消費税別）をいただきます。
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担。理美容にの機会提供。
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される場合は、生活サポート費20,000円/月（消費税別）をいただきます。
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費負担。年2回の機会提供。
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
移送サービス あり あり あり
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし 要介護認定を受けている方は特定施設入居者生活介護費で、自立の方は月額利用料にて対応
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
menu