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静岡県

2019年10月29日18:17 公表

ベストライフ三保の松原

記入日：2019年10月20日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒424-0901　三保2137-2　
連絡先
Tel：054-336-6700／Fax：054-336-6701

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃべすとらいふ
株式会社ベストライフ
法人番号の有無 法人番号あり
法人番号

2011101038876
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒163-0229
東京都新宿区西新宿2-6-1　新宿住友ビルディング29階
法人等の連絡先 電話番号 03-5908-2020
ＦＡＸ番号 03-5908-2200
ホームページ あり
http://bestlife.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 長井　力
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2001/12/10
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 8 ベストライフﾌ熱海
ベストライフ浜松東
ベストライフ静岡
ベストライフ浜松
ベストライフ沼津
ベストライフ富士
ベストライフ御殿場		 熱海市泉413-126
浜松市東区中野町117-2
静岡市駿河区東新田1-1-33
浜松市中区和合町243-13
沼津市西間門482-1
富士市水戸島元町4-16
御殿場市萩原548-2
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 8 ベストライフ熱海
ベストライフ浜松東
ベストライフ静岡
ベストライフ浜松
ベストライフ沼津
ベストライフ富士
ベストライフ御殿場		 熱海市泉413-126
浜松市東区中野町117-2
静岡市駿河区東新田1-1-33
浜松市中区和合町243-13
沼津市西間門482-1
富士市水戸島元町4-16
御殿場市萩原548-2
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) べすとらいふみほのまつばら
ベストライフ三保の松原
事業所の所在地 〒424-0901 市区町村コード 静岡市清水区
（都道府県から番地まで） 三保2137-2
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 054-336-6700
FAX番号 054-336-6701
ホームページ なし
介護保険事業所番号 2274204433
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 尾原寛明
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2010/1/4
指定の年月日 介護サービス 2010/1/1
介護予防サービス 2010/1/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2016/1/1
介護予防サービス 2016/1/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2010/1/4
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR東海道線『清水』駅　西口より　しずてつバス・三保山の手線利用（3番乗り場）
「三保車庫前」・「東海大学三保水族館」行き乗車、「三保本町」下車徒歩8分（640ｍ）

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 1人 1人 2人 0人 4人 3人
介護職員 10人 3人 0人 3人 16人 14人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 32時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 5人 1人 0人 0人
実務者研修 3人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 1人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 1人 1人 2人 0人 4人 3人
介護職員 10人 3人 3人 0人 16人 14人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 32時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 5人 1人 0人 0人
実務者研修 3人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 訪問介護員1級
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 3人 3人 6人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 1人 1人 3人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 2人 1人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 4人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価の実施状況 なし

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
契約者または入居者の相互扶助によって介護付施設の低額利用を実現し、将来起こり得る事態に備えて、契約者または入居者の相互で助け合い、不安のない老後生活を目的とする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ご入居者様の尊厳を維持し自立した生活を営めるように支援いたします。残存機能を活かし、ご本人のペースで出来る事はご自身で、出来ないところを介護させていただきます。また、生活リハビリ、レクリエーションの充実によって運動機能低下予防に努めています。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算 あり
個別機能訓練加算 なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
栄養スクリーニング加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 (1)独立行政法人地域医療機能推進機構　桜ヶ丘病院　　　(2)医療法人社団　長生会　ふれあいクリニック
（協力の内容） (1)
診療科目：内科、外科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、甲状腺科、眼科、歯科口腔外科、放射線科
協力内容：外来受診、入院等緊急時対応
(2)
診療科目：内科
協力内容：訪問診療
協力歯科医療機関 あり その名称 宮城島歯科医院
（協力の内容） 診療科目：歯科
協力内容：訪問歯科
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
専用介護居室の為、各居室にて介護を行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 認知症等、特別な身体状況により、その居室にて介護が不可能になったと事業者が判断した場合、当施設内で介護居室を移動していただくことがあります。この場合、一定の観察期間を設け、医師の意見を聞いた上で、入居者本人及び身元引受人、それぞれの同意を得て、住み替えていただきます。この際、追加費用は発生しません。但し、入居者及び身元引受人からの申し出の場合、理由の如何に関わらず、入居されていた居室の解約手続きを行った上で、新たな居室の入居手続きを行う必要があります。この際、別途費用が発生します。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権は新たに移動された居室で継続されます。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の都合により、当社の運営する他施設への移動を希望される場合、居室が空いていれば可能です。但し、退去手続きを行った上で、新たに移動先施設の入居契約手続きが必要です。この際、移動先施設の前払金が別途に必要となります。また、移動前の施設の返還金は退去手続きが完了した月の2ヶ月後の月末に返還されます。
認知症等、特別な身体状況により、適切な介護サービス提供のため、当社の運営する他施設へ移動していただくことがあります。この場合、一定の観察期間を設け、医師の意見を聞いた上で、入居者本人及び身元引受人、それぞれの同意を得て、住み替えていただきます。この時、新たな前払金は発生しませんが、月額利用料及び利用システム、サービス等は住み替え先のものが適用されます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権は新たに移動された施設で発生し、当施設の居室利用権は消滅します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 概ね60歳以上で、自立、要支援、要介護の方。共同生活を円滑に過ごせる方。
感染症の方は入居できません。但し、医師により、他の入居者に感染する恐れがないと診断された場合にはこの限りではありません。
契約の解除の内容 重要事項説明書参照。
体験入居の内容 1泊2日10,400円(消費税別)。3泊4日から7泊8日を限度とし、体験入居契約を締結します。介護保険は適用外となります。
入居定員 50人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 2人 0人 0人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 5人 2人 2人 0人 2人 11人
８５歳以上 6人 5人 2人 2人 3人 18人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 0人 2人 5人
８５歳以上 1人 2人 1人 4人
入居者の平均年齢 86.06歳
入居者の男女別人数 男性 12人 女性 28人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 80％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 0人 2人 0人 1人 4人
医療機関 1人 0人 0人 0人 0人 1人
死亡者 1人 0人 0人 1人 0人 2人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 1人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 0人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 3人 25人 8人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 50 18.00㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 50か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 50か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 手摺り、シャワーチェアーを設置。
食堂の設備状況 あり
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 食堂兼機能訓練室、談話コーナー、健康管理室、洗濯室、相談室、理容室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー対応(手摺り設置、段差なし）
消火設備等の状況 あり
（その内容） 火災報知機、スプリンクラー、消火栓を設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,227.91㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,782.02㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2009/11/1 終 2039/10/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 株式会社ベストライフ　生活相談室
電話番号 03-5908-2020
対応している時間 平日 9時30分～18時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜、日曜、祝祭日
留意事項 （施設内窓口）
ベストライフ三保の松原　管理者
電話　054-336-6700
時間　平日9：00～18：00
　　　土曜9：00～18：00
　　　日曜9：00～18：00
定休日なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ご利用者の希望や心身の状態を鑑み、介護支援専門員が作成したケアプランに基づきサービスを行います。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日 2012/2/25
実施した評価機関の名称 株式会社ぎょうせい総合研究所
当該結果の開示状況 なし

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,000,000円 1,000,000円 1,000,000円 50室
留意事項 専用居室・共用施設の家賃相当額の一部
プランa　　無し
プランb　　100万円（非課税）
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日の翌日が前払金償却の起算日となります。
初期償却率（％） 30％
償却年月数 ５年　実日数　（うるう年毎に１日加算します）
留意事項
解約時返還金の算定方法 返還金＝前払金×70％÷(想定居住期間の日数)×(想定居住期間－入居期間)
※想定居住期間は5年間の実日数とします（うるう年毎に1日加算します）。　　
※入居日の翌日から起算して三月以内に契約解除の申し出があった場合（死亡退去を含む）、前払金から、「前払金×70％÷想定居住期間の月数÷30×入居日から契約終了日までの日数」に相当する額を控除した額を返還します。
※未入居のまま解約された場合、入居予定日の翌日が前払金償却の起算日となります。又、既に受領済みの月額利用料は入居日（未入居の場合は入居予定日）から契約終了日（居室明け渡し日）までの利用料を控除した額を返還します。
※この場合の契約解除とは、三月以内に契約解除手続きが完了し、居室を明け渡した場合となります。
※退去による前払金の返還は、契約終了日（居室明け渡し日）の2ヶ月後の月末に返還とします。
※契約を解除し退去した時点で返還金算定式により返還金が算定されます。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 前払金保全措置は、株式会社ベストライフを委託者、サーバントラスト信託株式会社を受託者、目的施設入居者を受益者とする信託保全契約を締結しています。この信託契約により保全金額に相当する部分が保全されます。
②利用者の選定による介護サービスに要する前払金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
前払金の名称
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
④その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
（例１）７５歳の自立をしている者１人が新たに入居する場合、負担すべき前払金
入居条件に自立が含まれている場合 なし
居室の条件
居室（18.00㎡）、エアコン、トイレ、車椅子対応洗面化粧台、緊急コール、見守りカメラ、介護専用電動ベッド、防炎カーテン、収納
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,000,000円 1,000,000円 1,000,000円 50室
留意事項 専用居室・共用施設の家賃相当額の一部
プランa　　無し
プランb　　100万円（非課税）
解約時返還金の算定方法 返還金＝前払金×70％÷(想定居住期間の日数)×(想定居住期間－入居期間)
※想定居住期間は5年間の実日数とします（うるう年毎に1日加算します）。　　
※入居日の翌日から起算して三月以内に契約解除の申し出があった場合（死亡退去を含む）、前払金から、「前払金×70％÷想定居住期間の月数÷30×入居日から契約終了日までの日数」に相当する額を控除した額を返還します。
※未入居のまま解約された場合、入居予定日の翌日が前払金償却の起算日となります。又、既に受領済みの月額利用料は入居日（未入居の場合は入居予定日）から契約終了日（居室明け渡し日）までの利用料を控除した額を返還します。
※この場合の契約解除とは、三月以内に契約解除手続きが完了し、居室を明け渡した場合となります。
※退去による前払金の返還は、契約終了日（居室明け渡し日）の2ヶ月後の月末に返還とします。
※契約を解除し退去した時点で返還金算定式により返還金が算定されます。
②その他に要する前払金 なし
（その費用の額） 費用の額 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
（例２）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき前払金
入居条件に要介護が含まれている場合 なし
居室の条件
居室（18.00㎡）、エアコン、トイレ、車椅子対応洗面化粧台、緊急コール、見守りカメラ、介護専用電動ベッド、防炎カーテン、収納
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,000,000円 1,000,000円 100,000円 50室
留意事項 専用居室・共用施設の家賃相当額の一部
プランa　　無し
プランb　　100万円（非課税）
解約時返還金の算定方法 返還金＝前払金×70％÷(想定居住期間の日数)×(想定居住期間－入居期間)
※想定居住期間は5年間の実日数とします（うるう年毎に1日加算します）。　　
※入居日の翌日から起算して三月以内に契約解除の申し出があった場合（死亡退去を含む）、前払金から、「前払金×70％÷想定居住期間の月数÷30×入居日から契約終了日までの日数」に相当する額を控除した額を返還します。
※未入居のまま解約された場合、入居予定日の翌日が前払金償却の起算日となります。又、既に受領済みの月額利用料は入居日（未入居の場合は入居予定日）から契約終了日（居室明け渡し日）までの利用料を控除した額を返還します。
※この場合の契約解除とは、三月以内に契約解除手続きが完了し、居室を明け渡した場合となります。
※退去による前払金の返還は、契約終了日（居室明け渡し日）の2ヶ月後の月末に返還とします。
※契約を解除し退去した時点で返還金算定式により返還金が算定されます。
②利用者の選定による介護サービスに要する前払金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する前払金 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する前払金 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
（例３）７５歳の要支援２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき前払金
入居条件に要支援が含まれている場合 あり
居室の条件
居室（18.00㎡）、エアコン、トイレ、車椅子対応洗面化粧台、緊急コール、見守りカメラ、介護専用電動ベッド、防炎カーテン、収納
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,000,000円 1,000,000円 1,000,000円 50室
留意事項 専用居室・共用施設の家賃相当額の一部
プランa　　無し
プランb　　100万円（非課税）
解約時返還金の算定方法 返還金＝前払金×70％÷(想定居住期間の日数)×(想定居住期間－入居期間)
※想定居住期間は5年間の実日数とします（うるう年毎に1日加算します）。　　
※入居日の翌日から起算して三月以内に契約解除の申し出があった場合（死亡退去を含む）、前払金から、「前払金×70％÷想定居住期間の月数÷30×入居日から契約終了日までの日数」に相当する額を控除した額を返還します。
※未入居のまま解約された場合、入居予定日の翌日が前払金償却の起算日となります。又、既に受領済みの月額利用料は入居日（未入居の場合は入居予定日）から契約終了日（居室明け渡し日）までの利用料を控除した額を返還します。
※この場合の契約解除とは、三月以内に契約解除手続きが完了し、居室を明け渡した場合となります。
※退去による前払金の返還は、契約終了日（居室明け渡し日）の2ヶ月後の月末に返還とします。
※契約を解除し退去した時点で返還金算定式により返還金が算定されます。
②利用者の選定による介護予防サービスに要する前払金
　　（人員配置が手厚い場合の介護予防サービス）		 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護予防サービスに要する前払金 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する前払金 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 20,000円
留意事項 ※別途消費税がかかります。
管理部門に関わる経費及び共用施設・設備の維持管理費
食費 あり （その費用の額） 55,000円
留意事項 ※別途消費税がかかります。
食材費及び業務委託費の一部として
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 専用介護居室内の光熱水費は別途実費負担（個別メーターによる）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
56,250円 67,920円 56,250円 50室
留意事項 賃料
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） □生活サポート費　　月額20,000円(消費税別)
　（自立の方、要介護認定を受けていない方で希望される場合のみ）
　　生活サポートの主な内容：日用品の買物代行、居室の清掃、洗濯等
□行事費　月額1,000円
　使途：レクリエーション費用等
※リネンレンタルを希望される方の月額利用料は、以下の通りとなります。
　1ヶ月30日の場合 月額1,650円（消費税別） 1ヶ月31日の場合 月額1,705円（消費税別）
ﾘﾈﾝﾚﾝﾀﾙの内容：ﾎﾞｯｸｽｼｰﾂ・枕ｶﾊﾞｰ各3枚　掛け布団ｶﾊﾞｰ2枚　ﾍﾞｯﾄﾞパッド1枚　掛け布団（夏・冬）1組　枕1個

管理費、食費、生活サポート費及びリネンレンタル料に消費税が課税されます。
上記、各費用は3ヵ月以内の契約解除の場合でも返還されません。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ヘルパーによる『特例院内介助』　　30分　1,500円(消費税別)　夜間30分　2,500円(消費税別)

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 特定施設入居者生活介護費、各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし 要介護認知を受けている方は特定施設入居者生活介護費で、自立の方は月額利用料にて対応
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 実費負担
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される場合は、生活サポート費20,000円(消費税別/月）を頂きます。
リネン交換 あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される場合は、生活サポート費20,000円(消費税別/月）を頂きます。
日常の洗濯 あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される場合は、生活サポート費20,000円(消費税別/月）を頂きます。
居室配膳・下膳 あり あり なし 要介護認知を受けている方は特定施設入居者生活介護費で、自立の方は月額利用料にて対応
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される場合は、生活サポート費20,000円(消費税別/月）を頂きます。
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし あり あり 介護保険に係る手続きは別途、実費負担
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 健康診断料は実費負担
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
移送サービス あり あり あり 管理規程別表Ⅳ生活サービス参照
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし 要介護認知を受けている方は特定施設入居者生活介護費で、自立の方は月額利用料にて対応
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 管理規程別表Ⅳ生活サービス参照
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 適宜
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