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静岡県

2025年12月19日16:58 公表

アースの介護付き有料老人ホームでらいと島田

記入日：2025年12月16日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒427-0011　静岡県島田市東町１８３番地　でらいと島田
連絡先
Tel：0547-33-2655／Fax：0547-33-2656

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

あーす
株式会社アース
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1080001011764
法人等の主たる
事務所の所在地

〒420-0031

静岡県静岡市葵区呉服町１丁目３０番地札の辻クロス２Ｆ
法人等の連絡先 電話番号 0547-33-2655
ＦＡＸ番号 0547-33-2656
ホームページ あり
http://www.earth-group.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 杉山　薫
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 2004/05/19
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 2 ｱｰｽｹｱｽﾃｰｼｮ小諏訪
ｱｰｽｹｱｽﾃｰｼｮ島田		 沼津市小諏訪976－1
島田市向谷2-6-9
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 2 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝもも
訪問看護ステーション島田		 静岡市清水区有東坂3-5
島田市向谷2-6-9
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 ｱｰｽﾃﾞｲｻﾛﾝ小諏訪 沼津市小諏訪976-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 9 でらいと焼津
でらいと島田
ふるーら泉
ふるーら静岡石田
ｸｵﾘﾃｨﾘﾋﾞﾝｸﾞｼﾝﾌｫﾆｰ
ふるーら清水
ふるーら昭府
ふるーら城北
ふるーら高部		 焼津市石津165
島田市東町183
富士宮市泉町626-3
静岡市駿河区石田3-16-39
浜松市東区材木町1271-1
静岡市清水区長崎507
静岡市葵区昭府1丁目18番6号
静岡市葵区池ヶ谷東5番10号
静岡市清水区梅ヶ谷58
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 ｱｰｽﾃﾞｲｻﾛﾝ和楽 藤枝市高洲64-5
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 2 いろどり藤枝
いろどり篠ヶ瀬		 藤枝茶町2丁目3-17
浜松市中央区篠ヶ瀬町1205
認知症対応型共同
生活介護		 あり 9 まーがれっと藤枝
グループホームもも清水銀座
まーがれっと長泉
まーがれっと藤枝二号館
まーがれっと鎌田
まーがれっと高部
まーがれっと村松
まーがれっと西里
まーがれっと上足洗		 藤枝市茶町4-18-5
静岡市清水区銀座1-18
駿東郡長泉町下長窪645-1
藤枝市茶町2丁目3-17
静岡市駿河区鎌田121番地の1
静岡市清水区梅ヶ谷58
静岡市清水区村松原1-7-16
静岡市清水区西里1460-1
静岡市葵区上足洗2-11-2
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ふるーら西久保 静岡市清水区西久保1-2-13
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 あり 3 複合型ﾅｰｼﾝｸﾞｹｱもも
複合型ﾅｰｼﾝｸﾞｹｱもも藤枝
複合型ﾅｰｼﾝｸﾞｹｱもも静岡石田		 静岡市清水区有東坂3-5
藤枝市茶町4-18-5
静岡市駿河区石田3-16-39
居宅介護支援 あり 3 ｱｰｽｹｱﾌﾟﾗﾝ藤枝
ｱｰｽｹｱﾌﾟﾗﾝ富士宮

ｱｰｽケアプラン篠ケ瀬		 藤枝市青木2-31-2
富士宮市泉町626-3（ふるーら泉内）
浜松市中央区篠ケ瀬町1205
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 2 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝもも
訪問看護ステーションもも島田		 静岡市清水区有東坂3-5
島田市向谷2-6-9
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 ｼｮｰﾄｽﾃｲはっぴい 静岡市清水区草薙1131-1
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 7 でらいと島田
ふるーら泉
ｸｵﾘﾃｨﾘﾋﾞﾝｸﾞｼﾝﾌｫﾆｰ
ふるーら清水
ふるーら昭府
ふるーら城北
ふるーら高部		 島田市東町183
富士宮市泉町626-3
浜松市東区材木町1271-1
静岡市清水区長崎507
静岡市葵区昭府1丁目18番6号
静岡市葵区池ヶ谷東5番10号
静岡市清水区梅ヶ谷58
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 2 いろどり藤枝
いろどり篠ヶ瀬		 藤枝茶町2丁目3-17
浜松市中央区篠ヶ瀬町1205
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 9 まーがれっと藤枝
グループホームもも清水銀座
まーがれっと長泉
まーがれっと藤枝二号館
まーがれっと鎌田
まーがれっと高部
まーがれっと村松
まーがれっと西里
まーがれっと上足洗		 藤枝市茶町4-18-5
静岡市清水区銀座1-18
駿東郡長泉町下長窪645-2
藤枝市茶町2丁目3-17
静岡市駿河区鎌田121番地の1
静岡市清水区梅ヶ谷58
静岡市清水区村松原1-7-16
静岡市清水区西里1460-1
静岡市葵区上足洗2-11-2
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) あーすのかいごつきゆうりょうろうじんほーむでらいとしまだ
アースの介護付き有料老人ホームでらいと島田
事業所の所在地 〒427-0011 市区町村コード 島田市
（都道府県から番地まで） 静岡県島田市東町１８３番地
（建物名・部屋番号等） でらいと島田
事業所の連絡先 電話番号 0547-33-2655
FAX番号 0547-33-2656
ホームページ あり
https://earth-group.co.jp/services/delight-shimada/
介護保険事業所番号 2275400675
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 田久　知里
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2012/11/1
指定の年月日 介護サービス 2012/11/1
介護予防サービス 2012/11/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/11/1
介護予防サービス 2024/11/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2012/11/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・ＪＲ東海道本線　「六合駅」下車　徒歩２５分（１．６ｋｍ）
　　　　　　　　　「六合駅」下車　タクシーで５分
・国道１号線（旧道）　道悦島東交差点より車で５分
・島田市自主運行バス　六号南線「六合東小学校南バス停」下車　徒歩５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 1人 0人 4人 3.7人
介護職員 32人 0人 8人 0人 40人 36.2人
機能訓練指導員 1人 0人 1人 0人 2人 1.3人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 2人 1人 5人 0人 8人 4.5人
事務員 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 0人 0人 12人 0人 12人 4.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 13人 0人 2人 0人
実務者研修 11人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 1人 0人 4人 3.7人
介護職員 32人 0人 8人 0人 40人 36.2人
機能訓練指導員 1人 0人 1人 0人 2人 1.3人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 12人 0人 12人 5.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 13人 0人 2人 0人
実務者研修 11人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 0人 1人 2人 1人 0人
前年度の退職者数 2人 1人 2人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 1人 8人 3人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 8人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 5人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 5人 3人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 6人 2人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 初任者研修、キャリア段位取得、実務者研修、介護福祉士研修、管理者研修、リーダー研修、緊急時対応研修、看取りについての研修、身体拘束についての研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 1人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
当施設（でらいと島田）では、自立から要介護５までの幅広い介護が必要なお客様にご利用頂けます。医療と介護の連携が取れたサービスを提供することや、リハビリを通じて自立支援の促進を考えております。また、施設でのイベントを通じて、入居者様のみならずご家族様及び地域の皆様に参加して頂き　多くの皆様に愛される施設を目指して運営してまいります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
当施設（でらいと島田）では、介護予防として自立から要支援２までのお客様にご利用頂けます。医療と介護の連携が取れたサービスを提供することや、個別及び集団リハビリを通じて在宅へ自立支援の促進を考えております。また、施設でのイベントを通じて、入居者様のみならずご家族様及び地域の皆様に参加して頂き多くの皆様に愛される施設を目指して運営してまいります。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 錦野クリニック・サニーメディカルクリニック・吉田クリニック・おかにし内科クリニック・駿河西在宅診療部
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 錦野クリニック・サニーメディカルクリニック・吉田クリニック・おかにし内科クリニック・駿河西在宅診療部
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） ゆきはな診療所
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 井口歯科医院 駅南診療所
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室無し
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 無し
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護居室無し
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 無し
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居前に比べ入居者のＡＤＬが著しく低下、食堂から居室までの移動が困難な場合。
居室移動につきましては「入居契約書」の第二章　提供されるサービス（介護サービス）第12条に沿って手続きを取ります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 「入居契約書」の第一章　総則（利用権）第2条に沿って取扱います。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 ・入居申込書に虚偽の事項を記載する
・月払い利用料その他の支払いを正当な理由なく、３ヶ月以上滞納するとき
・当ホームの規定に違反したとき
・他の入居者または従業員の生命に危害を及ぼし、危害の切迫した恐れがある場合他の入居者または従業員の生命に危害を及ぼ　　し、危害の切迫した恐れがある場合特定施設入居者生活介護利用契約書の【甲の解除権】【乙の解除権】【契約の終了】に従う。
・入居契約書の第五章　契約の終了に従う。
体験入居の内容 特になし
但し、空室状況によっては短期の入所が可。
入居定員 100人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 2人 2人 1人 0人 0人 5人
７５歳以上８５歳未満 9人 3人 5人 1人 0人 18人
８５歳以上 11人 18人 12人 19人 4人 64人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 0人 2人
８５歳以上 0人 6人 4人 10人
入居者の平均年齢 88.4歳
入居者の男女別人数 男性 36人 女性 64人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 3人 0人 0人 0人 4人
介護保険施設 15人 0人 0人 0人 0人 15人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 3人 2人 0人 5人
医療機関 1人 3人 5人 4人 1人 14人
死亡者 3人 3人 9人 8人 2人 25人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 1人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 26人 15人 52人 7人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 100 18㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 16か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 11か所
個室の便所の設置数 100か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 100か所
浴室の設備状況
浴室の総数 10か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
7か所 1か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 専用キッチン、入居者用ダイニングテーブル・チェア、共有テレビ等
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） エントランス・健康生きがい室・機械浴室・ゲストルーム等
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー対応。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消防用設備等・消火器・ 自動火災報知設備・火災通報設備・スプリンクラー設備あり
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,836.83㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2012/10/1 終 2042/9/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,783.78㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2012/10/1 終 2042/9/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 アースの介護付有料老人ホームでらいと島田：施設長
電話番号 0547-33-2655
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 施設内託児所があり、高齢者と子供達とのふれあいの場を作り、０歳から１００歳が共生できる複合型の施設です。
一人一人の生活習慣や好みを尊重し、個別性の高いケアに取り組んでいます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 63,690円
留意事項 水道光熱費、事務管理費、建物維持管理費、備品管理費、訪問診療対応費等
食費 あり （その費用の額） 61,560円
留意事項 諸経費、食材に基づく費用。
朝食：540円　昼食：756円　夕食：756円　（1日合計2,052円/税込）
体調に合わせて嚥下職（刻み食・極刻み食・ミキサー食）の対応をさせていただきます。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） おむつ代 　　　　　実費
送迎費　（協力医療機関以外） 825円/30分（税込）
通院介助（協力医療機関以外）　　　　　1.650円/30分（税込）
理美容師による理美容サービス 実費
買い物代行 　　　　　　　　825円（税込）
役所手続き代行 　　　　　　　　825円/1回（税込）
移送サービス 　　　　825円/30分毎に
入退院時の同行（協力医療機関以外）　　1.650円/30分毎に
円/30分（税込）
入院中の洗濯物交換・買い物 825円/１回(税込）

※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
69,000円 69,000円 円 室
留意事項 【居室面積】18㎡（全室個室）
【居室設備】介護用ベット、寝具、カーテン、洗面台、エアコン、温水便座付水洗トイレ
　　　　　　クローゼット、ナースコール、スプリンクラー、TV回線、Wi-fi
　　　　　　FUNレストテーブル
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 理美容（予約制／カット：1,800円～）
生活日用品（実費）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし あり あり 1,650円/30分（税込）
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし あり あり 825円/30分（税込）
役所手続き代行 なし なし あり 825円/1回（税込）
金銭・貯金管理 なし あり なし 上限30000円まで預かり管理
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 年１回の健康診断
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1,650円/30分（税込）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 825円/30分(税込）
入院中の見舞い訪問 あり あり なし
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